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病例分享：万百医院病例点评：张医院

对于可手术的肝癌患者，外科治疗是获得长期生存最重要的手段。但肝癌术后易复发，易转移，因此全身系统治疗的作用不容忽视，应强调个体化综合治疗，局部治疗与全身治疗有效结合。本文介绍的这例中期肝癌患者，手术复发后，采用射频消融与全身治疗联合，取得长期获益，尤其在瑞戈非尼二线治疗后，无进展生存期（PFS）迄今已逾15个月。

万百顺主治医师

主治医师，硕士学位。医院肝胆胰腺外科，研究方向：肝胆胰腺肿瘤的临床及基础研究。于年7月毕业于郑州大学医学院临床医学（7年制）专业，于医院（医院）从事肝、胆、胰腺肿瘤的诊断治疗及基础研究，尤其精通肝脏肿瘤、胆道系统肿瘤、胰腺肿瘤的诊断及以外科为主的综合治疗。现医学论著3部，发表论文10余篇。

病例介绍

基本情况

患者男性，57岁，因上腹不适查体发现肝占位，既往乙肝30余年，未行抗病毒药物治疗，间断吸烟史、饮酒史30余年，母亲及1兄1弟1妹均因肝癌已故。

年7月1日血液指标：甲胎蛋白（AFP）：ng/ml；白蛋白：38g/L；凝血酶原时间：12s；谷草转氨酶：48U/L；谷丙转氨酶：35U/L；总胆红素：21umol/L；直接胆红素：7umol/L；乙肝标志物：HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBcAb阳性；HBV-DNA：IU/ml。

年7月4日，基线磁共振：肝内多发肿块及结节，考虑多发性肝癌（图1）。

图1.年7月4日上腹部磁共振检查

诊断：1.原发性肝癌，BCLC中期，T3aN0M0（ⅢA期），肝功能Child-PughA级；2.慢性乙型病毒性肝炎。

手术及术后辅助治疗

综合患者分期和全身情况，当时依据原发性肝癌诊疗规范（版）给出的治疗方案的选择包括经导管动脉化疗栓塞（TACE）或手术切除，而TACE是首选治疗，但因患者肝癌的家族史的特殊性，他坚决拒绝先行TACE治疗，要求直接行手术切除治疗。经完善术前检查后，ICG-R15（滞留率）13%，肝功能Child-PughA级，年7月8日行手术治疗，术中见肿瘤多发，肝5、8段多个肿瘤融合，突出肝脏表面，肝脏7段肿瘤位于肝脏实质内。因肿瘤多发融合，故应用术中彩超探查肿瘤边界，避免损伤大血管。行肝脏5、8段切除，肝7段肿瘤切除。术后病理：肝细胞癌，未侵及肝被膜，肝切缘干净，肝门淋巴结0/4；免疫组化：Hepa+，AFP-，CK18+，CD34血管+，CK+，CK7-，CK19-，CEA-。术后TACE治疗一次。

术后给予全身治疗：口服索拉非尼靶向治疗，及口服恩替卡韦抗病毒治疗。并定期复查，磁共振未见肿瘤征象。

至年3月6日，磁共振复查示：肝癌术后治疗后，肝内多发强化结节，考虑子灶，存在活性（图2）。

图2.年3月6日，上腹部磁共振检查结果

一线治疗：索拉非尼+局部治疗

于年3月8日给予局部射频消融治疗，继续口服索拉非尼靶向治疗，继续口服恩替卡韦抗病毒治疗。

射频消融术后1月，即年4月9日，磁共振复查示：肝5段病灶范围较前片（年3月6日）增大，前缘存在活性，活性范围较前明显缩小（图3）。

图3.年4月9日，上腹部磁共振检查结果

完善术前检查后，年4月12日行局部手术切除治疗。术中见肿瘤位于胆囊旁，紧贴胆囊壁。行肝脏复发肿瘤切除+胆囊切除术。术后病理：肝4段冰冻）中分化肝细胞癌，伴坏死；（另送肝脏肿瘤）变性坏死，周围纤维增生，炎细胞浸润，切缘干净，免疫组化：CD34血管+，CD10-，Ki%，AFP小灶+。

复发肿瘤切除后1月，即年5月23日，磁共振：肝右叶术区低密度影，范围较前缩小，未见明确活性。术后2月，年6月29日，磁共振：术区局限性积液并少量积液，肝右叶术区旁结节，考虑子灶，较前略增大。

图4.年6月29日，上腹部磁共振检查结果

二线治疗：瑞戈非尼+局部治疗

年7月1日给予局部射频消融治疗，口服二线靶向药物瑞戈非尼治疗，继续口服恩替卡韦抗病毒治疗。

定期复查，至年10月8日，磁共振：“肝癌术后”改变，肝7及5、8段多发结节，呈治疗后改变，未见明确活性征象。

图5.年10月8日，上腹部磁共振检查结果

目前继续口服瑞戈非尼治疗，继续口服恩替卡韦抗病毒治疗，患者瑞戈非尼二线治疗后的无进展生存期（PFS）已超过15个月。

张玲主任医师硕士生导师

医院肝胆外科病区主任主任医师硕士生导师省三八红旗手中国医师协会肝癌专业委员会委员中国医师协会河南肝胆分会副会长中国医师协会河南胰腺分会常委河南省抗癌协会肝胆专业委员会副主任委员河南省医学会肝胆外科学组副组长河南省医学会胰腺学组委员

专家点评

肝癌患者的治疗强调多学科综合治疗，对于可手术的患者，外科治疗，特别是手术切除，是肝癌患者获得长期生存最重要的手段。该患者经术前评估，ICG-R15（滞留率）13%，肝功能Child-PughA级，具备实施手术切除的必要条件。但肝癌手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%~70%，该患者术后定期复查，至术后3年8月，出现局部复发转移。发现复发转移后，一线给予了索拉非尼靶向治疗+局部治疗，经治疗后，病灶活性范围缩小，具备二次手术机会，进行局部再次手术，但术后2月余即再次出现复发转移，提示肿瘤恶性程度较高，生物学行为很差。

晚期肝细胞癌患者在一线治疗，特别是在索拉非尼治疗进展后，如何选择二线治疗？目前，已获FDA批准并在NCCN指南中推荐的药物有：瑞戈非尼、纳武利尤单抗、卡博替尼、雷莫芦单抗等。其中，最早获批的药物是瑞戈非尼。Ⅲ期临床试验RESORCE研究评估了瑞戈非尼治疗晚期肝癌患者的有效性和安全性，研究最终纳入例肝功能Child-PughA级、索拉非尼治疗后进展的肝细胞癌（HCC）患者。研究结果提示：瑞戈非尼显著延长了患者生存期，中位生存期由安慰剂组的7.8个月延长至10.6个月（HR=0.63，95%CI：0.50~0.79，P0.），且安全性和耐受性良好。基于该研究结果，FDA于年批准瑞戈非尼用于索拉非尼治疗中或治疗后进展的HCC患者，同时NCCN专家组推荐瑞戈非尼作为1类推荐治疗进展的Child-PughA级肝功能患者。年12月12日，瑞戈非尼获中国食药监局正式批准，用于既往接受过索拉非尼治疗的肝细胞癌患者，这也是迄今为止，中国唯一获批的肝癌二线治疗药物。

该患者二线治疗选择了瑞戈非尼+局部射频消融，治疗效果显著，无进展生存期（PFS）已超过15个月，并且仍然有效，目前患者病情稳定仍在获益。

从此病例诊疗中，我们可以看出，对于转移性/晚期患者，合理的个体化综合治疗，能够使患者持续获益，延长生存。

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