肝癌患者除了常规治疗,还需接受抗病毒治疗

在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HBV）和（或）丙型肝炎病毒感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群。其中乙型肝炎病毒是我国最常见的肝癌病因，约有80%-90%的肝癌患者有HBV感染病史，HBV相关肝癌术后易复发，其5年复发率达60%～70%，生存率仅30%～50%[1]。

因而，在手术治疗之后，医生常建议患者需坚持进行抗病毒治疗，以降低术后复发的风险。

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乙肝（HBV）病毒和肝癌有什么关系？

HBV的高表达高复制会导致肝细胞增生活跃，反复快速增生就会导致肝细胞转化为肝癌细胞。乙肝-肝硬化-肝癌，俗称“乙肝三部曲”，常常是一位肝癌患者的病情变化历程。多变量分析研究显示，术前高水平病毒载量是影响肝癌患者总体生存期和无病生存期的一个独立危险因素（P＜0.），高病毒载量的患者往往总体生存期和无病生存期均低于低病毒载量的患者（P＜0.，差异具有统计学意义）[2]。

目前对于原发性肝癌的比较有效治疗方式，如手术、介入、消融等，都有一定可能会重新激活乙肝病毒，增加术后复发的风险[3]。

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抗病毒治疗和肝癌的复发有什么关系？

目前有很多关于抗病毒治疗和肝癌复发关系的研究，如国外Wu的团队研究发现，抗病毒治疗能显著降低HBV相关性肝癌的病死率和复发率，抗病毒治疗组显著降低6年肝癌复发率（45.6%，95%CI：36.5%-54.6%VS未处理组54.6%，95%CI：52.5%-56.6%；P＜0.），抗病毒治疗组治疗6年总体病死率为29.0%（95%CI：20.0%-38.0%），未经处理组为42.4%（95%CI：40.0%-44.7%；P＜0.）[4]。

图片来源：摄图网

在我国《版原发性肝癌诊疗指南》中也提到，术后或术前进行抗病毒治疗，能够有效降低肿瘤治疗后的复发率（证据等级1级）。

医院吴孟超院士所述：“其实所谓的“复发”是要分成两种情况，一种是与肝癌细胞本身的肝内转移相关，另一种其实是肝癌的再发。对于高病毒载量的乙肝相关性肝癌病人而言，抗病毒治疗能够降低体内的HBV-DNA含量，显然会对后一种情况下的肿瘤再发起到抑制作用[5]。”

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什么情况下适合抗病毒治疗？

1、术前抗病毒治疗

如果患者术前血清HBV-DNA表达高，且ALT水平2倍正常值上限，可先进行保肝治疗和抗病毒治疗，待肝功能好转以后，再进行手术治疗，可以提高手术安全性。

需要注意的是，对于功能较好，但是乙肝病毒滴度高的患者，需要尽快手术，手术的同时进行抗病毒治疗，如果因抗病毒治疗而错过最佳手术时间，就得不偿失了。

2、术后抗病毒治疗

研究显示，手术切除术后，会导致乙肝病毒的再活跃[3]，因此对于手术后的患者，如果血清中HBV-DNA的表达高，目前推荐进行常规的抗病毒治疗。

抗病毒治疗不仅能防止术后乙肝病毒被再激活，也能减低原本高表达的乙肝病毒的活性，减轻肝细胞因HBV活跃复制造成的肝损伤，改善术后肝功能的挥发，减少复发，延长生存期[6]。

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3、围手术期的抗病毒治疗

研究显示，对于术前血清HBV-DNA表达较低的患者，在进行肝切除以后，也会导致原本表达较低的乙肝病毒表达升高。因此，对于这类患者，也可以进行术前预防性抗病毒治疗，以减少术后HBV的再激活，改善术后肝功能。

需要注意的是，对于乙肝DNA阴性的患者，目前还没有指南推荐在围手术期进行预防性抗病毒治疗。

4、抗病毒治疗的其他应用

①抗病毒治疗联合TACE

TACE（经导管肝动脉栓塞化疗术）是中晚期肝癌患者被推荐使用的一种治疗方案，但是TACE和手术切除一样，同样会激活乙肝病毒。因此，在患者接受TACE的治疗前，预防性使用抗病毒治疗可以降低病毒的载量，并减少肝功能损害的发生率，改善预后。

②抗病毒治疗联合射频消融

射频消融是一种典型的局部消融治疗方式，被广泛用于不适合手术的肝癌患者，和TACE一样，射频消融也会激活乙肝病毒。因此建议在接受射频消融治疗的同时，进行抗病毒治疗，可以明显降低肝脏损伤的程度，降低肝脏的复发率，对患者更有利。

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③抗病毒治疗联合放疗

三维适形放疗目前也是患者采用的一种治疗手段，放疗会使得肝脏损伤加重，免疫功能下降，进而使乙肝病毒复制活跃，同时，HBV的复制活跃会进一步加重肝脏损伤。两重因素的作用使得患者更易出现严重并发症。抗病毒治疗能减轻HBV的复制，减轻肝脏负担，提高患者的耐受性。

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如何进行抗病毒治疗？

对于乙肝相关性肝癌患者，《版原发性肝癌诊疗规范》上指出，首选的抗病毒药物是恩替卡韦和替诺福韦酯。因为这类药物不仅疗效好且不易耐药性。此外还可以选择拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯、干扰素等。

一般服用这类药物期间，应该密切监测血清中HBV-DNA的水平。当血清中HBV-DNA呈阴性时，说明药物效果比较好。如果治疗后间隔1个月或更长，结果仍为阴性，可停服或者再服用6个月；如果出现了阳性，建议持续治疗或者长期治疗；当HBV-DNA水平出现了反弹，说明病毒已经对这种药物有了耐药性，应及时联系医生更换其他药物，或者采用干扰素+抗病毒药物的治疗方案[7]。

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