复发肝癌射频消融策略及疗效

导读

肝癌手术后的转移和复发是临床非常 　　

陈敏华教授

　　教授，博士生导师。中华医学会超声医学分会常务委员、中国抗癌协会肿瘤影像委员会副主任委员、中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会常务委员、中国抗癌协会肝癌专业委员会委员、中华超声影像学杂志副主编、中华医学超声杂志(电子版）副主编。

　　肝癌手术后的转移和复发是临床非常 　　

　　本中心近十年进行了多项研究，重点介绍如下。

　　研究1

　　在肝肿瘤射频消融（Radiofrequencyablation,RFA）早期工作中（-年），我们曾经对手术后复发肝癌经RFA治疗进行了回顾性分析，将手术后1年内复发定为近期复发组，1年后复发定为远期复发组。发现两组生存期有很大差异，两组均采用规范化治疗方案,安全范围达0.5~1cm，近期复发组患者2年、3年生存率均低于远期组。远期复发组疗效好，提示可能为多中心起源，RFA治疗的预后与肝癌复发的时间密切相关。

　　研究2

　　-年，医院介入科合作，对超声引导RFA联合经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗复发肝癌的临床疗效进行比较研究。将89例患者分成3组，分别给予单一RFA、单一TACE、单次TACE和RFA联合治疗。

　　结果显示，与RFA组和联合治疗组相比，单一TACE组患者的住院时间更长、治疗次数更多；联合治疗组的治疗成功率显著高于TACE组（P=0.），肝内复发率显著低于其他两组（P=0.，P=0.）；联合治疗组患者的生存时间显著优于TACE组（P=0.），略优于RFA组（无统计学差异）；对于＞3.5cm肝癌患者的生存率，联合治疗组亦显著高于TACE组（P=0.），略高于RFA组。

　　研究结论指出，联合治疗较单纯TACE治疗显著提高疗效并延长患者生存期，可能与多次单纯TACE损害肝功能有关；研究中，联合组的生存率未显著优于RFA组，可能与样本量不够大有关。

　　另外，本组RFA治疗病例均接受了规范化治疗并应用超声造影（CEUS）指导治疗，使RFA疗效得以改善。最后，联合治疗组复发率显著低于RFA组，提示TACE可能同时灭活了肝内子灶和新生灶，减低肿瘤供血，限制其生长，灭活率优于RFA组。

　　可见，单次TACE后RFA联合治疗可提高肝癌治疗的安全性和有效率。减少TACE次数，可减少对肝功能的损伤，并降低费用；肿瘤灭活率得以提高，提高了整体疗效。

　　研究3

　　本中心对复发残留癌接受RFA治疗的临床疗效进行了回顾性研究。研究纳入-年间肝癌术后、介入后和局部消融后接受超声引导经皮RFA治疗的复发残留癌患者例（复发组），对照组为首选RFA治疗的同期肝癌患者例（原发性肝癌初诊病例且消融为首选治疗方式）。

　　将局部消融后再行RFA治疗肝癌组与介入后RFA治疗组及手术后复发RFA治疗组进行比较后发现：该组患者肿瘤

　　直径最大（4.2cm、3.7cm、3.1cm），灭活率低（90.2%、92.2%、95.1%），局部复发率高（23.8%、8.7%、11.9%）；消融后1年各组生存率无显著差异，对照组长期（3~7年）生存率显著优于复发组（P=0.04），复发癌各组间长期生存率无显著差异。

　　上图肝癌的射频消融治疗

　　研究4

　　我们还对局部消融后复发残留癌再次行RFA治疗的策略进行了探讨和疗效分析。我国局部消融治疗患者多属非手术适应证，因此局部残留复发癌多数仍采用再次RFA治疗。本中心复发癌选择RFA治疗者占74%，选用手术、TACE等其他治疗者仅占26%，故研究RFA再治疗的策略具有重要意义。

　　研究背景

　　⒈较大肿瘤或血供丰富的肿瘤进行局部消融治疗后，复发残留率较高，几乎均发生在坚硬的原治疗灶边缘，位于外周或切缘、邻近其他脏器、发生粘连等因素影响再治疗的疗效。

　　⒉在局部复发癌诊断中，通过积极的CT、磁共振成像（MRI）、对比增强超声（CEUS）检查，可判断有无肿瘤残留

　　复发，复发残留多呈月牙状、结节状（含小点状）、环状增强等不同表现。但是，仍有部分残留癌细胞（组织）不能被即刻检出确诊，常在3~6个月后才表现在RFA治疗灶周边有复发；再行补充治疗时，由于病灶形态不规则且位于纤维化坚硬的凝固灶周边，使RFA补充再治疗受到限制；再治疗效果不佳，甚至最终无法施治。

　　⒊甲胎蛋白（AFP）不高、症状体征不明显等原因往往延误诊断和及时治疗，这是局部复发癌再次行RFA治疗的瓶颈。

　　治疗方法及策略

　　造成肿瘤局部复发的原因大致为以下几种：对肿瘤浸润范围及小卫星灶判断困难；肿瘤安全范围估计不足致肿瘤残留；肿瘤侵犯血管或血供丰富，致热能量流失；肿瘤自身生物学行为及肿瘤所在位置不佳等；未采用规范消融方案策略及操作技术欠成熟等。采用的治疗方法策略需针对上述因素逐条解决。

　　⒈采用超声造影（例如CEUS）引导治疗复发肝细胞肝癌（RHCC）。CT、MRI判断残留活性灵敏，但再次治疗时，定位操作不易准确把握；CEUS灵敏判断活性区及复发区范围，再次进行RFA更容易准确定位布针。CEUS指导RFA规范化治疗，可使复发癌治疗与初次RFA治疗的疗效、灭活率、局部复发率及并发症相近。CEUS为RFA治疗复发性肝癌及预后提供了重要参考依据，但长期生存率相对低于首选RFA治疗组，这与肿瘤的复发性生物学特征相关。

　　⒉RFA联合其他治疗。对2~3次消融仍不能灭活的复发性癌，可采用其他联合治疗，如TACE、术中消融、注射酒精。难治性复发癌，采用开腹术中超声引导下消融治疗，可获很好效果。

　　⒊采用RFA联合手术切除，一部分非手术适应证的患者通过经皮RFA治疗达到减瘤的目的，继而采用手术切除，可获得手术根治的效果。

　　⒋重视治疗策略。临床应用及试验证实，单针治疗复发癌不受较硬消融凝固灶的影响，热能呈脉冲方式发送达紧邻原凝固灶，易获得满意效果。在局部灭活率方面，单针治疗为91.7%，多级针治疗位64.5%，单针可明显改善RFA再治疗的疗效。

　　治疗效果

　　在RFA再消融疗效比较研究中，局部消融后残留复发肝癌患者有56例，同期首选RFA治疗的肝癌患者有例，局部治疗组RFA后，有9例复发（16.1%），对照组RFA后有59例复发（11.5%），无显著差异。

　　小结

　　残留复发癌再消融治疗需高度重视影像学信息，在影像学指导下采用相应的个体化方案治疗（PAA、RF+TAE、RF+放疗等）。本中心治疗经验提示，RFA是局部治疗后复发残留癌可选择治疗的手段，重视影像指导下个体化治疗，重视RFA治疗策略及联合多学科治疗，可获得较好的治疗效果并有效延长患者生存期。

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