用好综合治疗手段的洪荒之力晚期肝癌也可

我国是肝癌大国，这与我国各种肝炎高发病率紧密相关。数据显示，我国原发性肝癌的发病人数约占全球的55%；年中国原发性肝癌新发病例为例，男女比例约3∶1。原发性肝癌按病理分型，可以分为肝细胞癌、胆管细胞癌和其他少见类型。其中，肝细胞癌约占80%，胆管细胞癌约占15%，剩下的5%左右为其他少见病理类型的肝癌。一个典型肝癌晚期病例

一位70岁肝癌晚期女性患者，医院接受了肝癌切除手术和射频消融治疗。术后病理检查发现其为肝细胞癌，而且已经有血管内癌栓伴肝内转移。由于患者年纪偏大，术后家属放弃化疗，选择了联合肝癌靶向治疗。此后患者一直坚持服用靶向药，虽然中间因肝内肿瘤复发又做了射频消融和经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，但患者一直到年才去世，术后存活时间达到8年。

医院肝胆外科主任医师高杰告诉记者，这个肝癌病例的诊治过程比较典型，而且目前所有的治疗手段患者大部分都用过了。患者有乙肝病史40余年，体检时发现肝上有巨大占位，且已转移，加上年纪偏大，往往预后不好——如果不积极治疗，存活时间平均是3个月到半年。特别是病理发现其有血管内癌栓，这意味着患者术后1年内肝内肿瘤复发的几率比没有癌栓的要高出5倍。

尽管如此，由于患者身体一般状况良好，家属愿意接受积极的治疗，并且患者本人的依从性也极好。手术切除肿瘤后，患者开始坚持服用靶向药治疗，之后有近3年6个月一直处于临床完全缓解状态，对于这名肝癌晚期患者来说，她的生活质量得到了明显改善。到年发现肝癌复发，再次进行肝癌射频消融术及TACE治疗。此后，患者仍然坚持服用靶向药物，定期复查腹部CT以及甲胎蛋白，又带瘤存活了4年。

肝癌防治手段越来越多

近半个世纪以来，在肝癌的诊治方面取得了很多重要进展。为了阻断肝炎病毒引发肝硬化，进而发展为肝癌，上世纪80年代乙肝疫苗得以应用。近些年来，肝移植技术也得到了极大发展，使晚期肝癌治疗有了新希望。与此同时，肝癌的药物治疗也有很多进展，如Y90、阿霉素等化疗药纷纷用于临床。另外，微创治疗，如射频消融、经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）技术等，也日益推广开来。年，第一个肝癌的靶向治疗药物——索拉非尼问世。这个药原来是用于治疗肾癌的一种靶向药，人们发现其作用机制是抑制肿瘤新生血管的生长，使肿瘤缺血坏死，同样可以用来治疗肝细胞癌。

面对各种各样的治疗手段，肝癌患者该如何做出选择呢？高杰分析说，首先从前面这个典型病例可以看出，尽管肝癌的治疗手段越来越多，外科手术切除仍然是首选。因为无论是介入治疗，还是化疗、放疗、靶向治疗，都是姑息性的，它们均无法将体内的瘤块最大限度地去除。只有通过手术将瘤块彻底切除，才能使身体内的癌细胞负荷减到最低。而只有当身体内的癌细胞减到最低时，才有助于后续其他治疗方法的实施和疗效的发挥。因此，只要患者一般身体状况许可，即使有风险，还是应接受手术治疗。

其次，对于发现血管内有癌栓的肝癌患者，目前多了一项治疗选择，即早期应用靶向治疗可以取得良好的获益，疾病稳定的时间得以延长。靶向药物索拉非尼的不良反应轻且易于控制，有利于患者坚持长期治疗。“当然，随着化疗药物的纯度越来越高，化疗药的副作用也越来越小了，该做化疗的时候还得做。”高杰说道。

最后，肝癌的其他治疗手段，如射频消融术、TACE介入等综合治疗，对复发的肝癌有很大的帮助。在此基础上，如果能再联合靶向治疗，则可能取得更好的疗效。

高杰强调，无论选择什么样的治疗手段，让患者的生活质量更好、风险更低才是最终的目的。

把握好靶向治疗和化疗的适应证

随着新治疗手段的不断出现以及筛查体检的普及，目前肝癌患者的生存率得到了很大提高。最新的治疗手段之一就包括了靶向治疗，对于靶向药物的应用，人们还处于不断摸索的阶段。

高杰介绍说，目前肝癌靶向治疗还只有一种药物，即索拉非尼，该药只对肝细胞癌有效，对胆管细胞癌和其他病理类型的肝癌是没有作用的。研究显示，肝细胞癌患者服用索拉非尼3个月后，其有效率大概在56%~60%，相对来说算很不错的。但应用索拉非尼也有禁忌证：胆红素大于50微摩尔/升者、刚做完手术伤口未愈合者以及欲行肝移植者（术后可以）。

相比化疗，索拉非尼的不良反应轻且易于控制，有利用患者坚持用药。其常见的不良反应有手足脱皮、腹泻、血压升高等，可以通过相应的对症治疗缓解。像前面介绍的这位老年女性病例在服用靶向药物后，出现皮肤反应、血压升高等不良反应，但都较轻微，患者耐受性较好。

那么，哪些肝癌患者该接受化疗，哪些患者可以接受靶向治疗？高杰对此回答说，肝癌患者需要化疗的情况包括以下几方面。

①病理报告显示出现了淋巴结转移（患者的癌细胞可能通过淋巴系统转移到身体其他器官或组织）；

②病理结果显示肿瘤侵犯血管，即在病理标本中发现血管内有癌栓，或术前影像检查怀疑有血管侵犯（说明术后复发的可能性更大，远期预后较差）；

③病理报告手术切除物的切缘为阳性（说明肿瘤没有切除干净）；

④术后很快复发，不能马上再做手术（此时患者的病情可能比前一次更严重，需考虑其他治疗方法，如化疗等）；

⑤手术后检查发现甲胎蛋白（AFP）值仍然高（说明体内肿瘤的危害程度仍高）；

⑥手术后复查发现肝脏有转移（手术切除后剩余的肝脏又长出肿瘤）；

⑦肝脏的肿瘤比较大（说明身体内癌细胞负荷较多）；

⑧40岁以下的年轻患者（其新陈代谢快，肿瘤生长速度也快，恶性程度相对老年人要高很多）。

高杰介绍，靶向治疗的选择比化疗更精准，只能用于肝细胞癌的治疗，也就是说适用人群范围要少很多。肝细胞癌患者具有上述①~⑤的情况时可以接受靶向治疗。可以看出，适用靶向治疗的几类情况都在化疗的适应证范围中，也就是说，这部分肝细胞癌患者既可以接受化疗，也可以接受靶向治疗。

“到目前为止，我们还没有足够的证据证明，靶向治疗可以完全替代化疗。肝癌的靶向治疗还是一种比较新的治疗手段，从作用原理来说，化疗与靶向治疗是互有补充的，因此目前建议两种治疗方法可以联合应用。但医生仍需结合每个患者的具体情况，如一般身体状况、经济条件等，才能做出最终的选择。”高杰总结说，此外，对于那些没有手术指征的晚期肝癌患者，化疗或靶向治疗对延长患者生命，提高生活质量也是有帮助的。

文/中国医药报记者吴若琪图/来源于网络

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