微波消融与手术切除治疗早期原发性肝癌临床
2017-3-2 来源：本站原创 浏览次数：次本文原载于《中华消化外科杂志》年第12期
有研究结果表明：在恶性肿瘤中，原发性肝癌发病率居第５位，病死率居第３位；其高发病率和病死率严重危害人类健康［１－３］。早期发现、早期诊断、早期治疗是延长患者生存时间，提高患者生命质量的关键。手术切除是治疗早期原发性肝癌的主要手段，但存在手术时间长、术后并发症发生率和复发率高等特点［４］。微波消融作为一种治疗早期原发性肝癌的新兴技术已被广泛应用。有研究结果表明：即使在肝功能失代偿情况下，微波消融仍然能正常施行；同时，由微波消融引起的并发症发生率及病死率远低于常规手术治疗［５－６］。Ｏｎｇ等［７］认为：早期原发性肝癌患者的总体生存率，手术治疗与微波消融治疗比较，差异无统计学意义；但无瘤生存率，手术治疗优于微波消融治疗。ＲＦＡ和手术治疗早期原发性肝癌疗效比较的报道较多［８－１０］。本研究采用Ｍｅｔａ分析评价微波消融与手术切除治疗早期原发性肝癌的临床疗效。
1资料与方法１．１ 文献检索
以ｔｕｍｏｒ、ｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒ、ｐｒｉｍａｒｙｈｅｐａｔｉｃｃａｒｃｉｎｏｍａ、ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ、ＨＣＣ，ｓｕｒｇｅｒｙ、ｓｕｒｇｉｃａｌ、ｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ、ｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ、ｈｅｐａｔｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ｔｈｅｒｍａｌａｂｌａｔｉｏｎ、ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｈｅｒｍａｌａｂｌａｔｉｏｎ、ｍｉｃｒｏｗａｖｅｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ、ｍｉｃｒｏｗａｖｅａｂｌａｔｉｏｎ，肝癌、原发性肝癌、肝细胞癌，手术、切除、手术切除、肝切除，微波、热消融、微波治疗、微波凝固、微波消融为检索词，检索ＣｏｃｈｒａｎｅＬｉｂｒａｒｙ、Ｍｅｄｌｉｎｅ、ＰｕｂＭｅｄ、ＷｅｂｏｆＳｃｉｅｎｃｅ、中国期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库。检索时间为建库至２０１５年２月。检索策略遵循Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价手册。
１．２ 纳入标准和排除标准
纳入标准：（１）研究类型：纳入研究微波消融和手术切除治疗早期原发性肝癌临床疗效的相关对照试验，国籍不限，语种为英文和中文。（２）研究对象：行微波消融或手术治疗的早期原发性肝癌患者，符合米兰标准：单个肿瘤直径≤５ｃｍ或肿瘤数量≤３个，且肿瘤最大直径≤３ｃｍ；性别、国籍不限。（３）干预措施：微波消融组患者行微波消融治疗，手术组患者行手术切除治疗。（４）结局指标：术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生率、１、３年总体生存率，１、３年无瘤生存率，１、２、３年肿瘤复发率。
排除标准：（１）未明确为原发性肝癌或肝细胞癌，仅以肝癌表示或不符合米兰标准。（２）转移性或复发性肝癌。（３）除微波消融和手术治疗外，患者同时接受其他治疗。（４）动物实验。（５）内容相同或重复发表、综述类、评论类文献。
１．３ 数据提取
由２名研究者独立筛选文献和提取数据，并交叉核对纳入研究的结果。对有分歧而难以确定是否纳入的研究，通过讨论或由第３名研究者决定。对不符合纳入标准的研究说明排除理由。提取资料主要包括：文献题名、作者、发表时间、研究方法、干预措施、结局指标、结果等。
１．４ 文献质量评价
根据纳入研究的类型分别进行质量评价。随机对照研究采用Ｃｏｃｈｒａｎｅ协作网推荐的质量风险表进行质量评价，评价指标包括随机序列的产生方法、分配隐藏、盲法、不完全结局数据处理、选择性报告结果、其他可能的偏倚。非随机对照研究（队列研究）采用纽卡斯尔渥太华质量评价表进行质量评价，评分≥６分为文献质量可靠。
１．５ 统计学分析
应用Ｒｅｖｍａｎ５．１．２统计软件进行Ｍｅｔａ分析。计量资料采用标准均数差（ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｍｅａｎｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ，ＳＭＤ）及９５％可信区间（９５％ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅｉｎｔｅｒｖａｌ，９５％ＣＩ）表示，计数资料采用优势比（ｏｄｄｓｒａｔｉｏ，ＯＲ）及９５％ＣＩ表示。采用Ｉ２对异质性进行分析，若Ｉ２≥５０％，认为存在异质性，采用随机效应模型；若Ｉ２＜５０％，认为无异质性，采用固定效应模型。采用漏斗图检验潜在发表偏倚。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
2结果２．１ 文献检索结果
最终纳入符合标准的相关研究共７篇，文献筛选流程图见图１。其中回顾性队列研究６篇，随机对照研究１篇；中文文献４篇，英文文献３篇，累计样本量９９３例，其中微波消融组６４８例，手术组３４５例［１１－１７］。纳入文献的基本资料见表１。
２．２ Ｍｅｔａ分析结果
２．２．１ 术中出血量：２篇文献报道了微波消融组和手术组早期原发性肝癌患者的术中出血量［１１，１７］。各研究间存在异质性（Ｉ２＝６２％，Ｐ＞０．０５），采用随机效应模型进行分析。Ｍｅｔａ分析结果显示：与手术组比较，微波消融组早期原发性肝癌患者术中出血量减少，差异有统计学意义（ＳＭＤ＝－５．０３，９５％ＣＩ：－６．２１～－３．８５，Ｐ＜０．０５）。见图２。
２．２．２ 术后住院时间：３篇文献报道了微波消融组和手术组早期原发性肝癌患者的术后住院时间［１４－１５，１７］。各研究间存在异质性（Ｉ２＝５９％，Ｐ＞０．０５），采用随机效应模型进行分析。Ｍｅｔａ分析结果显示：与手术组比较，微波消融组早期原发性肝癌患者术后住院时间缩短，差异有统计学意义（ＳＭＤ＝－１．７４，９５％ＣＩ：－２．２１～－１．２８，Ｐ＜０．０５）。见图３。
２．２．３ 术后并发症发生率：２篇文献报道了微波消融组和手术组早期原发性肝癌患者的术后并发症发生率［１４－１５］。各研究间存在异质性（Ｉ２＝５４％，Ｐ＞０．０５），采用随机效应模型进行分析。Ｍｅｔａ分析结果显示：两组早期原发性肝癌患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（ＯＲ＝１．５７，９５％ＣＩ：０．２５～９．７８，Ｐ＞０．０５）。见图４。
２．２．４ １、３年总体生存率：５篇文献报道了微波消融组和手术组早期原发性肝癌患者的１年总体生存率［１２，１４－１７］。各研究间无异质性（Ｉ２＝０，Ｐ＞０．０５），采用固定效应模型进行分析。Ｍｅｔａ分析结果显示：两组早期原发性肝癌患者１年总体生存率比较，差异无统计学意义（ＯＲ＝１．１０，９５％ＣＩ：０．４３～２．８６，Ｐ＞０．０５）。见图５。
５篇文献报道了微波消融组和手术组早期原发性肝癌患者的３年总体生存率［１１－１２，１５－１７］。各研究间无异质性（Ｉ２＝０，Ｐ＞０．０５），采用固定效应模型进行分析。Ｍｅｔａ分析结果显示：两组早期原发性肝癌患者３年总体生存率比较，差异无统计学意义（ＯＲ＝１．２０，９５％ＣＩ：０．７０～２．０６，Ｐ＞０．０５）。见图６。
２．２．５ １、３年无瘤生存率：２篇文献报道了微波消融组和手术组早期原发性肝癌患者的１年无瘤生存率［１３，１６］。各研究间存在异质性（Ｉ２＝５２％，Ｐ＞０．０５），采用随机效应模型进行分析。Ｍｅｔａ分析结果显示：两组早期原发性肝癌患者１年无瘤生存率比较，差异无统计学意义（ＯＲ＝０．７７，９５％ＣＩ：０．１９～３．１２，Ｐ＞０．０５）。见图７。
３篇文献报道了微波消融组和手术组早期原发性肝癌患者的３年无瘤生存率［１１，１３，１６］。各研究间存在异质性（Ｉ２＝６６％，Ｐ＞０．０５），采用随机效应模型进行分析。Ｍｅｔａ分析结果显示：两组早期原发性肝癌患者３年无瘤生存率比较，差异无统计学意义（ＯＲ＝１．２３，９５％ＣＩ：０．５４～２．８１，Ｐ＞０．０５）。见图８。
２．２．６ １、２、３年肿瘤复发率：４篇文献报道了微波消融组和手术组早期原发性肝癌患者的１年肿瘤复发率［１２，１４－１６］。各研究间无异质性（Ｉ２＝０，Ｐ＞０．０５），采用固定效应模型进行分析。Ｍｅｔａ分析结果显示：两组早期原发性肝癌患者１年肿瘤复发率比较，差异无统计学意义（ＯＲ＝１．３２，９５％ＣＩ：０．６２～２．８０，Ｐ＞０．０５）。见图９。
２篇文献报道了微波消融组和手术组早期原发性肝癌患者的２年肿瘤复发率［１２，１６］。各研究间无异质性（Ｉ２＝０，Ｐ＞０．０５），采用固定效应模型进行分析。Ｍｅｔａ分析结果显示：两组早期原发性肝癌患者２年肿瘤复发率比较，差异无统计学意义（ＯＲ＝２．３１，９５％ＣＩ：０．９６～５．５５，Ｐ＞０．０５）。见图１０。
２篇文献报道了微波消融组和手术组早期原发性肝癌患者的３年肿瘤复发率［１２，１６］。各研究间无异质性（Ｉ２＝０，Ｐ＞０．０５），采用固定效应模型进行分析。Ｍｅｔａ分析结果显示：两组早期原发性肝癌患者３年肿瘤复发率比较，差异无统计学意义（ＯＲ＝１．３９，９５％ＣＩ：０．４７～４．１４，Ｐ＞０．０５）。见图１１。
２．３ 发表偏倚分析
对纳入的研究进行漏斗图分析的结果显示：漏斗图对称性较好且图中散点全部分布于漏斗内，表明发表偏倚对Ｍｅｔａ分析结果影响较小。见图１２
3讨论Ｍｅｔａ分析作为一种成熟的研究手段已被广大科研、临床工作者认可，可为诊断与治疗活动及健康的生活方式提供最有利的证据［１８］。目前，在缺乏前瞻性、大样本、多中心临床试验的情况下，本研究采用Ｍｅｔａ分析比较，评价微波消融和手术切除治疗早期原发性肝癌的临床疗效，具有一定现实意义。
本研究对微波消融组和手术组的疗效评价分为安全性指标和疗效性指标。前者包括术中出血量，术后住院时间，术后并发症发生率；后者包括１、３年总体生存率，１、３年无瘤生存率，１、２、３年肿瘤复发率。本研究结果显示：微波消融组和手术组虽在疗效性指标方面比较，差异均无统计学意义；但在安全性指标方面比较，微波消融组优于手术组，前者术中出血量更少、术后住院时间更短。Ｋｗａｎ等［１９］从卫生经济学角度对微波消融和手术治疗小肝癌疗效进行比较，其研究结果显示：微波消融的治疗费用远低于手术治疗。
微波消融是指利用微波对肿瘤病灶进行治疗，使其范围缩小或消失，从而达到治愈目的［２０］。微波消融治疗的核心原理是使组织内水分子旋转从而摩擦产生热量，使肝组织凝固。本研究中检索文献时，微波治疗、微波凝固、微波消融均是同一种治疗手段的不同名称，在文献数据提取时，以具体文献的具体名称摘录。异质性高低是评价Ｍｅｔａ分析结果质量的关键指标［２１］。本研究中安全性指标文献合并时，术中出血量、术后并发症发生率文献间异质性较高，前者可能因手术过程中，术中出血量难以精确统计，后者可能因不同研究对并发症定义和随访质量不同所致。疗效性指标文献合并时大多具有较好同质性，但３年无瘤生存率文献间异质性较高。笔者分析其原因，可能与Ｙａｍａｎａｋａ等［１１］发表文献较早，当时微波消融治疗技术不成熟有关。
综上所述，与手术切除治疗早期原发性肝癌比较，微波消融同样安全可行、疗效可靠，且术中出血量少、术后住院时间短。但本研究尚存在一定局限性：（１）前瞻性临床随机对照研究偏少。仅纳入１篇符合要求的前瞻性临床随机对照研究，其余均为观察性回顾性队列研究。（２）安全性指标方面，研究者什么医院治疗白癜风效果最好北京最权威看白癜风医院
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