老乙肝是肝癌高发人群，如何做好筛检和根治

前言

乙肝病毒已在国内流行半个世纪，作为世界三大传染病之一的肝病，抗病毒治疗开始于上世纪90年代初的普通干扰素、90年代末的拉米夫定。中国乙肝，十个人中有一个是乙肝携带者，面对如此庞大的数据，我们国家该如何做好预防和治疗呢？前30年只有中医药和降酶药，病毒持续存在，累积了大数量的慢性活动性肝病，感染群体的年时渐老，当前肝硬化和肝癌多发。

我们失之于前，必须慎之于后，然而，现况仍很严峻。高危筛检和尽早根治是务实的措施。

案例一：

我今年34岁,已婚有子。爸肺癌，妈食道癌。我十多年前发现乙肝“小三阳”，最近5年体检ALT都异常，有脂肪肝，未抗病毒治疗。15年6月ALT65、AST44、GGT73U/L,HBVDNA3次方(iu/ml)，HBsAgiu/ml。肝穿G1S1，肝硬度5.3kPa。8月ALT74、AST43、GGT:55U/L,HBVDNA/span(iu/ml)。16年1月ALTU/L，HBVDBA2x3次方(iu/ml)。我适合抗病毒治疗吗？

病毒定量国产试剂低于检测限～3次方iu/ml；长期ALT偏高，可由脂肪肝引起。但最后一次ALTU/L，超出脂肪肝的一般水平，只查到1次，须复查。确定转氨酶增高，只要病毒阳性，就可诊断肝炎。肝穿刺G1S1轻度肝炎，抗病毒治疗在两可之间，用干扰素稍嫌不足，一线核苷类药药效很强，也会有效。

父母有肿瘤癌症需要做好肝癌预防

（1）最重要的考虑是父母都有恶性肿瘤，应该降低抗病毒治疗的门槛。任何恶性肿瘤，都有遗传风险；当然，肝癌的风险更高。

（2）肝病越重，肝癌的发生率越高：发生肝癌的患者中，肝硬化占80%，失代偿性肝硬化最高；肝炎占20%，多有纤维化。

（3）核苷类药治疗慢性乙型肝炎绝大多数有效，只可能降低、并不能完全避免肝癌发生。

（4）如果干扰素治疗有效，由于免疫水平提高，绝少发生肝癌。但是“小三阳”肝炎由变异病毒引起，复发率非常高，除非HBsAg很低，有望争取抗原/抗体转换，但HBsAgiu/ml，难以抱此奢望。替诺福韦药效最强，可能肝癌发病率较低。

（5）乙肝疫苗预防HBV感染是肝癌最初的一级预防；对感染病例及早规范治疗，抑制病毒活跃复制和阻止重度慢性肝病进展，应该是肝癌的二级预防。

案例二：

我母亲，61岁。有乙肝病史。年因胆结石做了胆囊手术；年胆总管结石，又做了一次手术。年肝硬化，当地医生用了阿德福韦酯，一直到现在。吃抗病毒药期间，每次检查肝功能、HBVDNA，都是在正常范围。这个月去检查，B超显示肝脏有个41x31mm的结节，进而做增强CT，呈“快进快出”，结果就是肝癌！这么办？

两次胆系去石，可能是微创手术，视野很小，没有观察肝脏。次年临床表现肝硬化，然后用阿德福韦治疗，此药药效较弱、老人有肾损风险。

最近B超发现小结节，CT增强检查呈“快进快出”，这是肝癌的典型表现，癌体大41x31mm，已经不是≤20mm、在原位的“小肝癌”，虽然影像查不出扩散，但有研究表明：在显微镜下手术切下少数患者的癌旁组织，可能看到微小的卫星癌灶，附近的门静脉小分支可能看到扩散的癌细胞团，难以保证根治。

过去2次胆系微创，老人可能经不起手术，建议先做介入栓塞加局部化疗，无痛苦，癌肿会缩小，再做射频消融。极大多数效果较好。诊断清楚，尽快做介入治疗。抗病毒药立即换用国产恩替卡韦。

肝癌高危人群的筛检问题。

历来认为肝癌是凶险的疾病，然而，筛检能检出小肝癌，小肝癌可以根治。

发生肝癌在6个月内不会大于2公分，所以只须每6个月检查。不到2公分的小肝癌B超可能漏诊，约有五分之一的肝癌患者甲胎蛋白阴性，所以筛检必须联合两者。

B超联合甲胎蛋白每6个月在高危人群中的筛检，医院就诊的肝癌病例有结构性改变，当前发现的一般都是小肝癌，这些病例才有可能争取根除性治疗。

自然史研究表明极大多数小肝癌较高分化(癌细胞分化越高，恶性程度越低)，尚未侵袭肝内小门静脉，也没有卫星病灶。手术切除和射频消融并列为根治性治疗。

如果她的母亲在发现肝硬化时开始，坚持每6个月定期检查B超和甲胎蛋白，不会超过2公分的小肝癌，只要做射频消融就能根治。

针对于这种情况，医院的主治医生李存沂建议大家，有过类似家族史的患者，定期检查乙肝

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