名师讲堂林洪峰教授原发性肝癌诊疗规

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肝癌流行病学

（0分2秒-2分7秒）

肝癌是原发于肝脏的恶性肿瘤，根据病理学可分为肝细胞癌（HCC，85%-90%）和肝内胆管细胞癌（ICC，10%-15%）。

年肝癌发病率位于全球肿瘤的第6位，死亡率位于第4位；中国肝癌发病率占全球46.7%，死亡率占全球47.2%。

年中国肝癌发病率排名第四，死亡率排名第二。

中国肝癌的发病率高于西方，5年相对生存率仅为15%。

不同区域的肝癌危险因素各不相同：中国以HBV病毒感染为主、北美以酗酒为主。。

肝病“三部曲”：慢性肝炎→肝硬化→肝癌。

《原发性肝癌诊疗规范（版）》解读

(2分7秒-2分26秒)

《原发性肝癌诊疗规范》发展：年版→年版→年版。

证据等级来源版牛津循证医学中心。

肝癌的诊断及分期

(2分26秒-3分55秒)

结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标志物，依据诊疗流程进行诊断。

病理分级：依据微血管侵犯程度（MVI）分为M0（未发现MVI）、M1(低危组和M2(高危组)。

中国肝癌的分期方案（Chinalivercancerstaging，CNLC）：依据一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况分为Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期。

外科治疗

(3分55秒-8分40秒)

科治疗包括：手术和肝移植。

肝脏储备功能良好的CNLCIa期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证

手术基本原则：彻底性和安全性

手术切除必要条件：肝实质功能的评估和余肝体积的测定。

根治性切除标准：术中判断（肉眼观察）和术后判断（超声，CT和血清学检查）。

围手术期的治疗策略：术前治疗（抗病毒和保肝治疗）和术后治疗（槐耳颗粒和抗病毒治疗等）。

对于HBV感染的肝癌病人，术前、术后抗病毒治疗显著减少复发、延长生存时间。

肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，中国推荐UCSF标准。

术后复发危险因素包括:肿瘤分期,血管侵犯,血清AFP水平和免疫抑制剂累积用药剂量等。需采取变更免疫抑制方案、再次手术切除、TACE等综合治疗。

消融治疗

(8分40秒-10分55秒)

常见消融手段：射频消融（RFA），微波消融（MVA）和无水乙醇注射治疗（PEI）。

适应症包括：CNLCIa期及部分Ib期肝癌，无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级Child-PughA/B级者（证据等级1）。无法手术切除可联合TACE（证据等级1）。

对于直径≤5cm的肝癌治疗选择：手术切除宜首选，无法手术推荐局部消融。

推荐消融后1个月左右进行评估（增强CT或MRI，或超声造影等）。分为完全消融和不完全消融。每隔2-3个月进行随访。

TACE治疗

(8分40秒-10分55秒)

TACE是肝癌非手术治疗最常用的方法之一。

应严格掌握TACE治疗的原则和适应证。

术后常见不良反应最常见的不良反应：栓塞综合征。

影响TACE远期疗效主要因素包括：肝硬化程度及功能状态等。

推荐第1次TACE治疗后4～6周进行随访（CT、MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等）。

TACTICS研究显示：TACE联合索拉非尼显著改善中期HCC的PFS。

放射治疗

(13分20秒-14分25秒)

适应症：CNLCIa、部分Ib期：肝癌立体定向放疗。CNLCIIa，IIb、IIIa期：TACE联合外放疗。CNLCIIIb期肝癌病人部分寡转移灶者：SBRT放疗和外放疗。

放射性粒子植入治疗包括90Y微球疗法，I单克隆抗体，放射性碘化油和I粒子植入等。

系统治疗

(14分25秒-16分28秒)

姑息一线、二线适应症包括合并有血管侵犯或肝外转移的CNLCIIIa、IIIb期，不适合手术切除或TACE的CNLCIIb期等。

治疗包括一线治疗（索拉非尼和仑伐替尼等），二线治疗（瑞戈非尼和卡瑞利珠单抗等）以及中医等综合治疗等。

——智行和医——

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