转移性肝癌治疗

转移性肝癌治疗

近年来，继发性肝癌的治疗有了较大进展。由于随访制度的完善，新的影像检查技术的应用和血清标记物的检测，继发性肝癌患者获得早期诊断和早期治疗的机会增多，其生存率得到了相应的提高。在继发性肝癌的治疗同时需结合原发灶的治疗。目前治疗方法有手术切除、化疗、肝动脉栓塞化疗和生物治疗等。

1.手术治疗

(1)手术治疗的指征：

①原发癌可切除或已切除者。

②转移癌结节是单个或局限于一叶内。

③肝脏转移灶估计是体内惟一的残余癌。

④病人的一般情况较好，心肺肾的功能能耐受手术。

(2)手术方法：主要有肝叶切除术和肝动脉结扎术。美国有学者报告，在有3个或3个以下转移灶的患者中，如转移灶被切除且切缘干净，5年生存率可达30%～40%，肝转移的复发率小于20%；对于肝转移灶在4个或4个以上者，如采取肝脏病灶切除术，罕有生存至3年的，而且肝内病灶通常会有所增加。

肝切除术：除类癌外，在无肝外转移的情况下，应尽可能切除所有可见的肝转移病灶。一般认为结直肠癌肝转移是最好的适应证。此外，Wilm肿瘤、平滑肌肉瘤及视网膜黑色素瘤的继发性肝癌经肝切除后也有较好的疗效。不同的方式，术后生存期不尽相同。Logan等()统计肝脏楔形或局部切除后平均生存期为45个月,左肝叶或右肝叶切除为24个月,右半肝切除仅11个月。Rafpal()极力主张肝切除距离肿瘤需在2cm以上，否则宁可选择肝叶切除而不作局部切除。他报道14例切缘小于2cm的中位生存期为25个月，另14例切缘超过2cm者为51个月。Forther()将继发性肝癌分为3期：Ⅰ期者肿瘤局限于肝切除部分；Ⅱ期者肿瘤有局部扩散或直接侵犯较大血管或胆管；Ⅲ期者肿瘤有淋巴结、腹腔或远处转移。Ⅰ期患者的术后生存期较Ⅱ～Ⅲ期者明显延长。总之，约有20%～30%的患者肝切除后可延长生存期并改善生活质量。因此若无禁忌证，局部继发性肝肿瘤切除术应视为首选的治疗方法，切缘距离肿瘤至少2cm。如继发性肝癌较大，可在结直肠癌切除术后4～6周进行肝切除。继发性肝癌的手术并发症主要为感染和肝功能衰竭,病死率约为4%～20%。发生原因与肝切除的范围、术中出血量以及手术对组织的损伤等因素相关。对于肝硬化者一般不作肝切除手术。

2.肝动脉灌注化疗(HAI)Bterman等()首创本法治疗，20世纪60年代方引人注目，直至70年代由于操作技术日臻完善和并发症明显减少而被广泛采用。但是所用药物的选择、适应证以及给药方案等问题仍无定论。目前认为HAI可用于不能切除的无肝外病变或肝外病变较小的肝转移癌患者。禁忌证为肝肿瘤病变广泛，伴有黄疸、腹水或一般情况较差者。如有骨转移和中枢神经系统症状，则属绝对禁忌。由于大多数肝转移癌几无症状，或有症状亦较轻微，故应将延长生存期作为HAI治疗是否成功的主要指标。本疗法的理论基础是在解剖学上观察到大多数肝转移癌系肝动脉供血,因此HAI可有选择性地杀伤肿瘤细胞。结直肠癌肝转移常用的较为有效的抗癌药物是5-FU和氟尿苷(FUDR)，两者长期持续给药较间断给药能获得更好的疗效。HAI的优点是全身的不良反应少，但有肝毒性反应。除引起黄疸和肝功能损害外，尚有迟发性胆汁性肝硬化的报道。导管经腹插入可观察肝转移病变的全貌，置管位置确实，固定牢靠；而经皮者导管容易滑落，药物灌注不够充分满意，可能引起胃肠刺激反应，同时也易发生感染和败血症。自Biackshear等()应用了植入式灌注泵装置后，因导管引起的并发症发生率明显减少。无论经腹或经皮做HAI均需先做肝动脉造影检查确定药物灌注的范围和程度。有关HAI的疗效有不同的报道，Taylor()报道14例同步肝转移的结直肠癌患者，随机分为对照组、肝动脉结扎加肝动脉灌注5-FU组、肝动脉结扎加肝动脉和门静脉双途径灌注5-FU组及门静脉灌注5-FU组，每天给5-FU1g，共10天，结果证实双途径组可延长患者的生存时间。Grage等()对74例结直肠癌肝转移患者随机分为HAI组和周围静脉灌注5-FU组，缓解率分别为34%和23%，两组的缓解率和生存期无明显差异。关于应用FUDR的疗效，也有不同的报道。Watkins等()统计例患者中有82例经HAI治疗效果较满意，其中60例获得症状缓解，自出现症状后中位生存期为15个月，而对照组仅为4.2个月。但治疗组自出现症状至开始治疗的平均时间为4.4个月，说明治疗组的患者在未经治疗前应有半数死亡，但结果并非如此，提示此两组病例的选择截然不同，故此项研究结论亦不可靠，不能证明FUDR有较好的疗效。Lahr等()根据回顾性分析例经不同形式治疗的结直肠癌肝转移患者的资料，得出一项数学公式用于预测患者的生存期。据此，Balch()应用全植入式灌注泵持续2周给FUDR治疗结直肠癌肝转移的患者，自诊断成立后计算中位生存期为26个月，而用上述公式计算时的中位生存期为4个月，实际本组病例自诊断成立至开始治疗的中位间隔期为14个月。Niederhuber等()用同法治疗研究组的实际中位生存期18.5个月，而预测期为5.9个月，但本组自诊断成立至开始治疗的中位间隔期为6个月。此两项研究提示所选择的治疗组病例系属于近乎同一类患者，即自诊断成立至开始治疗的间期较长,属于有良好预后的病例。有人认为HAI仅对肝脏病变局部有效，应用此疗法后仍会出现肺、腹腔和骨转移病灶。此外肝肿瘤的大小、肝门淋巴结有无转移以及首次手术至出现肝转移的间期仍是决定预后的主要因素。持续进行HAI对延长生存期优于间隔给药者，故在今后的研究中均需将这些因素考虑在内。同时应选用其他疗法治疗无效的有症状患者为对象研究较为合理。应当指出，如在化疗过程中病情恶化或肝肿瘤继续增大，应及时停止此项治疗。

3.经其他途径化疗有全身化疗和肝动脉插管化疗两种方法。前者不但疗效差，且毒副反应大，晚期的病人多不能耐受，因而临床较少采用。经皮股动脉穿刺肝动脉插管化疗药物灌注和/或栓塞适用于原发癌已无法根治或未能找到原发灶病例，以及肝内广泛转移或还有肝外多处转移者。常用的化疗药物有氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)

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