新入路保留肝实质精确切除尾状叶大肝癌

肝尾状叶位处腹腔深处，不易暴露且毗邻肝门、下腔静脉等重要解剖结构，此段的肿瘤切除一直具有极大挑战性。

目前对于病发在尾状叶的大肝癌（50mm），普遍的做法是行大范围肝切除（切除范围≥4个肝段）甚至扩大半肝切除术。然而因随其后由于切除过多肝脏组织，病人存在并发肝功能衰竭的风险；但若为保存肝实质而行孤立尾状叶切除术，又可能对癌灶切除不彻底。

为此，来自意大利的Vigano教授以及其团队从年起就着手研究保肝实质手术切除尾状叶大肝癌的方式，结合术中超声进行切除范围精确定位，发展出超声引导侧方或上方入路切除尾状叶肝癌的术式，并探讨了这一术式的优势和适用情况。

通用手术方法：

采取胸腹联合切开方式，以J字形切口暴露患者腹腔和部分胸腔。术中第一步对肝脏进行超声检查以确定入路方式和切除范围。充分游离肝脏后对尾状叶进行进一步分离，分出受累尾状叶与旁近肝静脉。3条肝静脉在术中会被同时阻断。最后根据超声结果在尽可能保存肝实质情况下切除癌灶。

手术入路：

1.旁侧入路

该方法经S6或S7段入路切除尾状叶肝癌，适用于发生在尾状叶PC（paracavalportion）段右侧癌灶，可伴肝右静脉后内侧浸润，或伴右后叶支Glisson鞘浸润；以及适用于发生在尾状叶下半部分的大肝癌。

根据肿瘤大小和位置的不同，手术可能限制性切除肝右后叶，也可能解剖性甚至扩大切除右后叶（从S6到S7扩大至旁侧S5和S8）。

图1.A：旁侧入路切除S1肿瘤；B：入路途经S6和/或S7段，且经过肝右静脉至完全切除S1段

图2.一位59岁病人在尾状叶病发巨大肝细胞癌（mm）并接受了旁侧入路切除术，术中完整切除了肝右后叶以及尾状叶图A术前CT；图B完全游离肝脏后可见尾状叶癌灶；图C切除后情景

2.上方入路

该方法部分或解剖性切除S8，在必要时可能扩大至S4上部以切除尾状叶肝癌，适用于发生在尾状叶PC段肝中静脉下方（癌灶常从上方紧贴肝门）或尾状叶其他部分癌灶侵犯肝中静脉。当肝中静脉一并被切除时，该术式又可被称作「迷你肝中叶切除术」。当手术完全切除尾状叶后，会在表面出现一个「肝脏隧道」。

术中为取得良好视野避免在视线盲区切割，取采取胸腹联合切口，充分游离肝脏后将左手置于肝脏和下腔静脉之间，维持和引导切割的进行。术中间歇性阻断血流，2mm以上的血管用3-0线进行结扎。Glisson系统以及肝静脉用组织剪钝性分离。

当从肝静脉汇入下腔静脉点一路下至肝门均被暴露时，认为尾状叶切除完成。排除切面存在出血和胆漏情况，最后在切面涂上纤维蛋白胶。

图3.A：上方入路切除S1肿瘤；B：切除路径起至肝脏上缘下至肝门以完全切除S1段，同时也会切除部分S8甚至必要时包括S4上部，切除后出现一个「肝脏隧道」

图4.一位76岁病人尾状叶大肝细胞癌（62mm）接受「肝脏隧道」切除术，切除S8至S1段图A术前MRI；图B切除后情景

实际应用

为评估该手术效果，该团队在至年间挑选了24名基本情况接近的患者，根据病灶大小分为大肝癌组（癌灶50mm）12人和小肝癌组（癌灶50mm）12人，并对大肝癌组11人和小肝癌组6人实施了以上两种入路肿瘤切除术，剩余病人实施孤立尾状叶切除术。术后90天患者均存活。

术后平均随访20个月，除3名病人因癌症转移去世外，其余均存活。大肝癌组12人均为R1切除，最后一次随访时6人无复发迹象，小肝癌组5人R1切除，最后一次随访时5人无复发迹象。

作者认为，由于两组样本量过小，目前尚不能在死亡率、术后并发症等方面得出有效结论，但根据术后目前存活的情况，以及癌症复发情况，这种保肝实质肿瘤切除术无疑具有相当可行性。特别针对大肝癌患者，往往伴多个重要血管的浸润。

例如文中A组患者，根据术前评估，即便采取传统的大范围切除术，12人中也没有1人可以达到R0切除，反而徒增术后肝衰竭风险。但采取保肝实质切除术后两组病人随访中无一发生肝衰竭。同时，这两种入路的适用范围广泛，即便出现肝静脉浸润也仍然可以采取，只有手术入路外当其他部分的Glisson鞘也被S1段肿瘤浸润时才必须采取大范围肝切除术或其他术式。

虽不能称之已完善，但此术式已经具备一定可行性，通过此文作者也希望未来肝胆外科医生在此基础上进行更多改进创新，并对术式效果进行更多深入研究。

编辑：程培训

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