从加速康复与多学科协作探讨肝癌的全程管理

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作者：曾勇廖明恒

文章来源：中华消化外科杂志,,18(4)

三、不可切除晚期肝癌应推动以延长生存时间为核心的多学科综合治疗

传统肝脏外科强调手术是肝癌唯一的根治手段，但近年用于肝癌治疗的新药物、新技术如雨后春笋涌现，尤其是肝癌的放射治疗有了新的突破。

传统肝脏外科强调手术是肝癌唯一的根治手段，但近年用于肝癌治疗的新药物、新技术如雨后春笋涌现，尤其是肝癌的放射治疗有了新的突破。

对于首次诊断为不可切除的肝癌患者，外科医师也应为患者争取最佳的生存获益。故开设肝癌多学科联合门诊(含肝脏外科、肝脏介入科、影像科、超声科、腹部肿瘤科、放疗科等)有望促进各亚专业的交叉碰撞，加速推动中晚期肝癌放疗、靶向及免疫药物综合治疗的发展，为中晚期肝癌患者赢得更多生存机会。

传统的放疗设备不够精准，除了杀死肿瘤还可能影响正常肝组织，导致放射相关性肝炎，因此此前不推荐对肝肿瘤进行放疗。但随着技术的进步，三维适形放疗、立体定向放射治疗(stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT)设备的普及使得放疗成为肝癌治疗的重要手段。

年亚太地区原发性肝癌专家会议(APPLE)发布了肝癌放疗专家共识指南。国内专家也在年制订了《年原发性肝癌放疗共识》。年第1版美国国立综合癌症网络(NCCN)肝癌指南已把外照射放疗推荐用于对于不可切除和发生全身转移的肝癌患者。

此外，SBRT可作为RFA的补充，尤其是不宜行RFA治疗的直径≤3cm的肝癌。如一二级血管分支附近的"热沉积"效应会导致肿瘤消融不完全，右肝膈面的肿瘤通常缺乏经皮穿刺路径或需要经胸腔穿刺，上述类型的肝癌均能体现SBRT的治疗优势。SBRT的应用上限为肝内肿瘤数目≤3个且最大直径≤5cm；对于邻近胃肠道的肝癌，应注意SBRT发生胃肠道损伤的风险较高。

TACE是不可手术切除中晚期肝癌的一线治疗方法。在传统TACE(碘油＋化疗药物＋栓塞剂)基础上，又出现了载药微球TACE、放射性微球TACE等多种新技术。新型TACE在延长患者生存时间方面较传统TACE更有优势，在行多次TACE治疗后疾病进展的患者，使用载药微球TACE仍可控制肿瘤进展。近年更有TACE联合索拉非尼、TACE联合仑伐替尼使肝癌降期，转化为可切除肿瘤并成功行根治性手术的病例报道。

近几年，肝癌的靶向治疗与免疫治疗均有新药获批。肝癌一线靶向治疗药物仑伐替尼与索拉非尼进行"头对头"比较的国际多中心Ⅲ期临床试验报道结果显示：仑伐替尼中位总生存时间不劣于索拉非尼(13.6个月比12.3个月)，而客观缓解率(24.1%比9.2%)和无进展生存时间(7.4个月比3.7个月)都显著优于索拉非尼。年中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)年会报道了该试验例中国患者的亚组分析结果：中国人群中位生存时间延长了4.8个月(15.0个月比10.2个月)，提示仑伐替尼治疗肝癌合并HBV感染的患者可能得到更多生存获益。

肿瘤免疫治疗有望将处于免疫豁免状态的"冷肿瘤"转化成更敏感的"热肿瘤"，是目前肿瘤治疗领域最具颠覆潜力的新兴理念。在肝癌领域，CheckMate－研究报道程序性细胞死亡蛋白－1(programmeddeath－1，PD－1)抗体Opdivo[纳武单克隆抗体(以下简称单抗)]用于肝癌二线治疗的客观缓解率为20%。KEYNOTE－研究报道Keytruda(帕博利珠单抗)的二期临床研究有效率为17%。但暂未有直接的临床证据支持肝癌一线使用PD－1/PD－L1。

综上，肝癌一线靶向治疗药物有索拉非尼和仑伐替尼，二线靶向治疗药物有瑞戈非尼和卡博替尼，免疫治疗有PD－1抗体Nivolumab(纳武单抗)和Pembrolizumab(帕博利珠单抗)、PD－L1抗体Atezolizumab(阿特朱单抗)，上述药物为肝癌的多药联合治疗提供了广阔的前景。

近年国际上相继开展了针对肝癌的联合治疗前瞻性临床试验，其中原本用于阿特朱单抗联合用药安全性评估的Ⅰb期临床试验研究结果显示：阿特朱单抗联合贝伐珠单抗对晚期肝癌取得了65%(15/23)的肿瘤控制率，故开设了阿特朱单抗联合贝伐珠单抗与索拉非尼的"头对头"Ⅲ期临床试验IMbrave。肝癌的免疫联合治疗，以及尚未见报道的切除＋辅助化疗、放疗＋切除＋靶向治疗或放疗＋免疫治疗等综合治疗方案，均有可能改变中晚期肝癌患者的治疗结局。

四、如何进行术后肝衰竭的诊断及分级评估？

通过强制接种乙型病毒性肝炎疫苗形成的传播阻断，我国未来一代有望走出肝癌的阴云，但基于我国病毒性肝炎基数的新发肝癌患者仍是一个庞大的群体，中晚期肝癌患者的预后仍然较差。从肝癌全程管理角度，肝癌的多学科诊断与治疗可为中晚期肝癌治疗开拓更多方案组合。EARS理念可让"手术不再痛苦"，肝脏外科医师也应促进肝癌手术与综合治疗的衔接，最终切实提高肝癌患者的5年生存率。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

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