原发性肝癌的超声诊断

⒈超声检查方法：

普通灰阶超声检查是最常规和最基本的检查方法，高档的全数字化超声仪器及其新技术如自然组织谐波等能提高小肿瘤的检出率；彩色多普勒超声所显示的肿瘤内外血流特点不仅用于对肿瘤的诊断和鉴别诊断，还被作为各种介入治疗后观察疗效的最方便而可靠的方法。在彩色超声开发的基础上，能量图、三维血管结构显像，超声造影等相继应用于肝脏肿瘤的检查，证明对肿瘤的发现和诊断有重要的帮助作用。

⒉超声诊断标准：

较小的HCC在声像图上表现为:（1）肝脏内局灶性低回声，内部回声较均匀，边界清楚。（2）肿瘤后方声补偿以及侧方声影。（3）直径1.0cm以上的肿瘤周围可有无回声晕带。

随肿瘤瘤体生长，肿瘤常见的变化有：(1)内部回声不均匀、回声增强或出现多结节的“马赛克”征（mosaicsign），又称为“块中块”（tumorintumor）。(2)周围无回声晕带可以不完整或变得不明显。(3)肿瘤后方声补偿以及侧方声影现象消失，并且在较大瘤体后方出现部分声波衰减。(4)肿瘤形态由类圆球状向分叶状或不规则状发展。(5)在较大瘤体内可出现不规则的坏死液化区。肿瘤数量增多，主瘤体周围或附近出现小的子结节。(7)门静脉或肝静脉内出现癌组织浸润、癌栓。中晚期患者，尤其弥漫型肝癌的肝门区，腹腔动脉干及其分支周围淋巴结转移性肿大。(8)85～90%以上的患者伴有肝脏弥漫性病变乃至肝硬化。⒊肿瘤的回声及其分型：根据瘤体实质的回声将HCC分为低回声型，等回声型，较强回声型和强回声型四种，肿瘤的内部回声反映肿瘤内组织病理的主要变化。低回声型瘤体是HCC的基本和原始类型，代表瘤体内的集中癌巢组织。回声增强的组织学变化与肿瘤细胞内的脂肪变性及肿瘤间质成分比例增高有关，最主要的是纤维增生、细胞坏死等。⒋彩色超声多普勒在HCC诊断中的作用：HCC属于血流供应比较丰富类型的肿瘤，80~90%的肿瘤内能发现血流信号；肿瘤中心部位也能见到血流信号的有41%左右。能量图（CDE）则在显示效果上比一般彩色超声多普勒更为敏感。肿瘤周围血管增多扩张，尤其在直径5.0cm以下的肿瘤周围形成包裹，出现“花篮”征象（‘basket’sign）。频谱多普勒上肿瘤内的动脉血流比较容易被测出，表现为高速度低阻力波型；血管抵抗阻力指数在0.7以上的例数并不少见。

5.超声具体要点

（一）包膜

直径3cm的肝癌结节常常包膜完整。包膜由纤维组织组成，其声阻抗较周围肝组织及癌肿均高，因此形成界面反射，在二维声像图上可显示一圈细薄的低回声膜包围整个癌肿节。包膜的厚度估测0.5mm。声像图上包膜比较光滑均匀，形态规则，呈圆形或椭圆形。体现小肝癌膨胀性生长的特点。但声像图上的包膜在结节两侧始终显示中断，此为大界面的回声失落效应。肝癌体积很大时，其包膜一般模糊不清。但也有癌结节直径大于5cm以上时包膜仍然非常完整，此时，其内侧回声多伴声晕表现。

（二）内部回声

癌结节内部回声高低不一，且具多变倾向。除均匀低回声结节以外，其他各种癌结节回声均属不均匀分布。1cm的肝癌结节，超声检测的检出率为33%一37%.癌结节按回声的高低分类如下：

1、低回声结节

2、高回声结节

3、混合性结节

4、等回声结节

5、结节回声高低与血供的关系

（三）癌结节的彩色血流

肝癌结节及其周围因血供丰富，而可获得各种有关的血流信息。二次谐波声学造影的彩色多普勒超声检测组织血流的敏感性高，能准确反映肝癌的血供情况。彩色多普勒超声可识别肝癌结节的流人血管、流出血管及瘤内血管，流人血管可为肝动脉，也可为门静脉。流出血管可为肝静脉，也可为门静脉。瘤内血管表现为树干状、彩点状或彩色镶嵌的“簇状”斑块，在频谱多普勒分析中可为肝动脉、门静脉或肝静脉血流。癌结节周围的血流可表现为整圈状或弧形围绕，可用频谱多普勒测出是连续性门脉血流或搏动性动脉血流。

（四）癌栓

肝癌患者容易发生癌栓，癌栓可出现在门静脉系统、肝静脉系统或胆道系统。

1.肝静脉内癌栓肝内静脉的癌肿浸润是肝癌的特征性病变之一，使早期病变也不例外。癌栓可从小肝静脉波及到较大静脉，亦可因静脉癌栓堵塞流出道，并且使癌栓逆向蔓延至小门静脉、较大门静脉或门静脉主干中。

2.门静脉内癌栓门静脉内癌栓在病理观察中，凡肝静脉有癌栓者，其门静脉内几乎均受累及。肝癌合并肝硬化的病例，由于硬化致输出静脉阻塞而导致癌栓逆行性发展。癌肿若直接侵犯门静脉内，亦可发生门静脉癌栓。

3.胆道系统内癌性胆道系统为流出性管道，为胆汁排泄的通道。癌肿若脱落或侵人小肝管后，可顺流而下在肝总管或胆总管内形成癌栓，胆道内癌栓亦可从邻近肝癌或门静脉内癌栓直接侵人。胆道癌栓常伴有持续性黄疽以及明显疼痛等症状。

（五）淋巴结转移

1.第一肝门区淋巴结转移声像图于胆囊颈部、胆总管、门静脉周围显示圆形或椭圆形低回声灶0.5－2cm大小，单个或数个。多个肿大的淋巴结可导致胆总管受压，并发黄疸。

2.第二肝门区淋巴结转移肝脏靠头端、横隔部的淋巴管汇流至下腔静脉的3支肝静脉流人处（第二肝门）的周围淋巴结。此处因位置较深，常不易检出肿大的淋巴结。

3.腹膜后淋巴结转移腹主动脉与下腔静脉周围及胰腺周围的淋巴结转移表现为圆形或椭圆形低回声灶，单个或多个。

6肝脏肿瘤鉴别诊断：1）肝母细胞瘤：发病年龄以婴、幼儿最多见，偶见于轻壮年；瘤体较大，边界清楚，单发为主，内部回声强弱不等，易有钙化。彩色多普勒能显示瘤体内较丰富的血流信号。2）转移性肝癌：多有原发恶性肿瘤病史，肿瘤多发，大小不一，形态相似，边界清楚。内血流信号少。3）肝脏血管瘤：强回声型瘤体较小，形态规则，边界清楚，内部回声致密；低回声为主的瘤体较大，多为分叶状，边缘多呈分界清楚的强回声，内部以大的网格或集中的多发小的筛孔状结构为其特点。此种类型的血管瘤的彩色多普勒超声也可以在瘤体边缘处显示血流信号。体积较小的低回声型血管瘤诊断不易，多种影像的综合确诊对于血管瘤显得格外重要。4）非均匀性脂肪肝：局灶性肝组织脂肪浸润为强回声的结构，形态多为椭球状、条带状，超声诊断疏漏机会不多，以叶段或胆囊、门静脉左右枝附近为特异的低回声分布在脂肪肝时也容易和肿瘤区别。而其它非特异区域出现的类圆球状低回声有时确实和肿瘤很难区分。5）胆管细胞癌：肿瘤体的肝脏近端多有扩张的肝内胆管，瘤体形态多样，边界清楚，实质多为较强回声型。6）原发性肝脏肉瘤：瘤体较大，边界欠清楚，实质多为混合回声，不均匀。脂肪肉瘤以不均匀的强回声多见。7）肝脓肿早期：为液化的病变酷似肝癌，但发病急，局部疼痛明显为特异性表现。8）其它肝脏良性肿瘤：肝细胞腺瘤、肝结核、肝结节样增生、结节病等的瘤体多无特异性，临床体检、实验室检查和其它影像的综合判断或许有助于确诊。

肝右叶42*38的低回声，内部回声不均，边界欠清楚，CDFI其周可见部分彩色血流。

肝右叶低回声包块，建议CT排除占位性病变（血管瘤可能性大）

肝脓肿

转移性肝癌超声特征

局限性病变:靶形或牛眼征

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