198肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊

肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病率排第6位，每年新发的肝癌病例和死亡病例有50％以上发生在中国。我国有肿瘤登记地区的最新数据表明：肝癌发病率居恶性肿瘤第4位，病死率居恶性肿瘤第3位。随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨大进步。因早期肝癌临床症状并不明显，70％～80％患者就诊时病情已为进展期。目前，肝癌的治疗总体预后仍不理想。

由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系

统，形成门静脉癌栓（portalveintumorthrombus，PVTT），文献报道其发生率为44.0％～62.2％。肝癌患者一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压症、黄疸、腹腔积液，平均中位生存时间仅为2.7个月。PVTT是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响。

目前，国际上对PVTT的诊断与治疗标准仍未达成共识，包括我国在内的东南亚国家的专家认为外科手术、肝动脉栓塞化疗、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效。

本共识中的证据等级分为6级，推荐意见为5级

1PVTT的诊断及分型

PVTT是肝癌发生发展过程中的表现之一，对PVTT的诊断必须结合肝癌的诊断，若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象（各期门静脉内出现实性占位性病变，动脉期部分可见强化，门静脉期充盈缺损），则肝癌合并PVTT的诊断成立。临床上，PVTT需与门静脉血栓相鉴别。

目前针对PVTT的分型标准有日本的Vp分型和中国程树群教授提出的程氏分型。程氏分型依据PVTT侵犯门静脉范围分为：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；术后病理学诊断微血管癌栓为10型。本共识推荐程氏分型作为PVTT的中国分型标准。

2肝癌合并PVTT开展多学科协作诊治流程及路径

　　多学科综合治疗协作组（MDT）通过多学科的协同诊断与治疗，有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势，使患者最大化获益。肝癌合并PVTT的诊治最需要通过MDT制订诊治方案，本共识编写组专家经多次讨论后推出了肝癌合并PVTT治疗路径图（图1）

3PVTT的首次治疗方法推荐

治疗原则：肝癌合并PVTT的治疗应以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况和PVTT分型，首次治疗尽量选择能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及PVTT的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长生存时间和改善生命质量。

3.1手术治疗

　推荐1：肝功能ChildPughA级、原发病灶可切除、PVTTⅠ、Ⅱ型、ECOGPS0～1分的患者首选手术切除（Ⅱb，A）；原发病灶可切除、PVTTⅢ型患者可根据情况选择手术、TACE或放疗联合TACE降期后行手术切除（Ⅱb，B）。

推荐2：合并PVTT患者建议术后行辅助性TACE（Ⅱa，A）。

3.2非手术治疗

（1）肝动脉灌注化疗（TAI）或栓塞化疗（TACE）

　推荐3：原发灶不能切除、PVTTⅠ/Ⅱ型、肝功能为ChildPughA级的患者可行TACE治疗（Ⅱb，B），或联合放疗（Ⅱb，A）。

推荐4：肝功能为ChildPughB级或PVTTⅢ/Ⅳ型的患者慎用TACE治疗（Ⅱb，C）。

（2）放射治疗

①外放射治疗

　推荐5：原发灶不能切除、PVTTⅠ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型、肝功能为ChildPughA级或B级患者可行放射治疗（Ⅱb，B）。放疗技术和剂量：靶区包括原发灶和PVTT。三维适形放疗（3DCRT）或调强放疗（IMRT）95％计划靶区40～60Gy，每次2～3Gy。体部立体定向放疗（SBRT）36～40Gy，每次5～6Gy（Ⅱb，A）。

　推荐6：肝功能为ChildPughA级，PVTTⅠ、Ⅱ、Ⅲ型建议放疗联合TACE（Ⅱb，A），放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅PVTT。

②内放射治疗

　推荐7：原发灶不能切除、PVTTⅠ/Ⅱ/Ⅲ型、肝功能为ChildPughA级的患者可行肝动脉放疗性栓塞（Ⅱb，B）或门静脉I粒子植入术（Ⅱb，B）。

（3）系统治疗

　　推荐8：PVTT患者检测HBVDNA阳性，应给予核苷类似物（NAs）抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物（Ⅰa，A）；检测HBVDNA阴性者应高度重视HBV重新激活。

　推荐9：索拉非尼可作为PVTT患者的基本药物（Ⅰb，A），并可与其他治疗方法如手术、TACE等联用（Ⅱb，B）。

推荐10：全身化疗适用于合并肝外转移，肝功能ChildPughA级或Ｂ级的肝癌合并PVTT患者（Ⅱb，B）。

（4）局部治疗

　推荐11：无水酒精注射（PEIT）、RFA、激光消融（LA）等局部消融治疗可能成为PVTT的治疗选择之一，但目前仍局限于单臂研究，尚需进一步研究证实（Ⅲ，C）。局部消融治疗可与TACE联用（Ⅱb，B）。

3.3对症支持治疗

　推荐12：对于肝功能ChildPughC级，合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的患者，建议仅行最佳支持治疗（Ⅰa，A）。

4展望

　　由于我国肝癌合并PVTT在病因、肿瘤生物学行为等方面与欧美国家患者存在差异，以及我国学者对晚期肝癌治疗不懈努力取得的成果，有必要制订适合我国国情的规范化治疗方案。目前对肝癌合并PVTT的治疗尚存在较大争议，新的循证医学证据还在不断出现和补充，与PVTT相关的随机对照研究正在进行中。但以下几点原则在临床实践中应引起重视：（1）MDT是肝癌治疗的必然趋势，通过积极有效的多学科综合治疗，肝癌合并PVTT患者仍有望获得相对满意的预后。（2）在肝癌合并PVTT难以获得根治的情况下，应将延长患者总体生存时间作为疗效评价的最重要的指标，在带瘤生存的同时努力提高患者生命质量，预防并及时处理各种并发症。（3）应协调好针对PVTT的局部治疗和全身治疗的辩证关系，积极的局部治疗可为患者提供根治的可能，而合并PVTT的患者病情已属晚期，有效的全身治疗是远期疗效的保证。

[本资料由朱明恕主任医师根据《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（年版）》编写]

（本共识刊登于《中华消化外科杂志》年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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