原发性肝癌TACE治疗的现状

TACE介入治疗因其创伤小，疗效好，并发症少，易于多次进行，适用于不能手术切除、合并严重肝硬化或外科手术后复发的中晚期原发性肝癌(PLC)患者，目前已成为非手术治疗原发性肝癌的首选方法。

1TACE介入治疗的理论基础

原发性肝癌的血液供应非常丰富，且70％-80％由肝动脉供血，其动脉供血包括来源于肝动脉和非肝动脉对肿瘤的血液供应。来源于肝动脉的供血包括规则性供血型和变异性供血型，均为正常肝组织的供养动脉，是肝脏肿瘤组织的主要血供来源，而非肝动脉血供则指肝动脉以外的其他器官或组织的营养动脉参与供养肿瘤组织，即寄生性动脉供血。肝动脉供血变异的情况也非常多见，源于胃左动脉的副肝左动脉，源于肠系膜上动脉的副肝右动脉，异位的肝右动脉伴副肝左动脉，异位的肝左动脉伴副肝右动脉等都参与肝脏肿瘤组织的血供。门静脉也参与了肝脏肿瘤的血液供应。研究显示，门静脉主要在肝癌周边部位参与血供，并以细小分支向中心延伸，在较大的肿瘤中与肝动脉来源的分支交织在一起，形成“血管湖”，而较小的肿瘤结节内血供可完全来自门静脉。有学者认为，在直径小于3cm的癌结节中20％为门静脉单独供血，随肿瘤体积的增大，动脉血供逐渐形成，并成为主要的血供，而门静脉血供逐渐移至肿瘤的周围。另有学者认为典型的肝癌为肝动脉供血，包膜周围的门静脉为引流血管。由于肝脏肿瘤的肝动脉和门静脉均存在供血，其潜在的交通支也是肝脏肿瘤组织血供的一个明显的特点。

血管介入治疗原发性肝癌的理论基础就是基于肝脏肿瘤组织的血供特点，导管选择性插入肝动脉直至肿瘤供血血管给予栓塞和灌注化疗，一方面导致肿瘤缺血坏死和肿瘤细胞凋亡；另一方面肿瘤部位高浓度的药物能更好发挥杀伤肿瘤细胞的作用。血管介入治疗的优点是对周围正常肝脏组织的影响较小，且部分患者经血管介入治疗后可再次获得外科手术的机会。

2TACE治疗原发性肝癌的疗效

TACE已被认为是安全有效的治疗原发性肝癌的非手术治疗方法。研究显示，TACE术后1年、2年和3年生存率分别为57％、31％和26％，而仅接受支持治疗的对照组则分别为32％、11％和3％。因此，TACE治疗对于不能行外科手术的肝癌患者来说是一项安全、有效的治疗手段。同时采用血管性介入治疗也可用于明确CT和MRI未能发现的病灶。对于影像学检查提示为单病灶者，而在血管性介入治疗过程中发现多个肿瘤染色病灶，或多个血管改变，或出现多个抱团征者，应考虑为肝内转移。对于此类患者，若没有血管性介入治疗的补充证据，仅按CT和MRI发现的病灶实施手术治疗，可能会遗漏肝内的小病灶及卫星灶，从而影响治疗效果。我们认为，血管性介入治疗不仅可有助于发现隐匿的肝内转移病灶，还可以对多个病灶进行栓塞及化疗，以达到治疗的目的。

3影响TACE治疗疗效的因素

血管性介入治疗是目前治疗原发性肝癌最为常用的非手术治疗手段。随着血管性介入治疗在临床上的广泛应用和普及，对该治疗方法的安全性和有效性基本上已达成了共识。但对于其能否改善中晚期原发性肝癌患者的预后以及影响其治疗效果的因素仍存在较大的争议。有学者认为肿瘤大小、瘤肝比例、肿瘤的分布、肝内病灶的个数、动静脉瘘、门静脉癌栓的形成、转氨酶水平、白蛋白水平、血清甲胎蛋白水平以及介入术后碘油沉积等与介入术后的疗效有关。

转氨酶和白蛋白水平及门静脉癌栓形成是影响TACE术后疗效最主要的因素，有人认为门静脉癌栓形成是影响介入治疗预后的主要危险因素之一，形成癌栓者较无癌栓形成者介入治疗后生存时间明显缩短。因此，在接受血管性介人治疗前，除了注意维护肝脏的功能之外，还应充分明确病变是否存在动静脉瘘以及有无癌栓形成，以便客观预测其疗效和预后，指导介入术中的处理和操作策略。预防性超选门静脉化疗栓塞治疗是否可有效减少动静脉瘘和门静脉癌栓形成，以及如何把握进行该治疗的时机等临床关键问题也值得深入探讨。

对于乙型肝炎病毒(HBV)相关的原发性肝癌患者，中国《慢性乙型肝炎防治指南》推荐抗病毒治疗，但病毒标志物的变化和HBV病毒载量是否为介入术后疗效及预后的影响因素，目前还存在争议。现已有报道未经抗病毒治疗的HBV相关的原发性肝癌患者在TACE术后，约有15.7％患者可发生HBV病毒学反弹，其中约4.1％患者可因此而发生肝功能损伤。因此，对于HBV相关的原发性肝癌患者，正规抗病毒治疗以及密切随访HBV-DNA的变化是避免肝功能损伤的关键。

越来越多的学者逐渐







































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