小肝癌临床治疗研究进展

作者：苏泳诗1，于新发2

单位：1.广东医科大学研究生学院

2.医院，佛山医院肿瘤科

肝细胞癌（HCC）是世界范围内最常见的肝脏恶性肿瘤类型，也是导致癌症相关死亡的第二大原因，每年死亡＞70万例。肝细胞癌发生的危险因素包括病毒感染［如由乙型肝炎病毒和（或）丙型肝炎病毒引起的病毒感染］、任何原因引起的肝硬化（如乙醇性肝硬化）和黄曲霉素等。HCC发生在男性患者中更为多见，并随着年龄的增长，发病率也会增高。虽然我国HCC的发病率和死亡率近年来有所下降，但由于人口基数大，目前每年仍有大量的新增病例。随着HCC筛查手段的不断提高，小肝癌（sHCC）的检出比例也有所增加。亚太肝病研究学会指南以及原发性肝癌规范化病理诊断指南均将单发肿瘤直径≤3cm定义为sHCC，由于其特殊的生物学行为和病理学特点，常被认为是有较好预后的HCC。sHCC的主要治疗方法包括肝移植（LT）、肝切除术（HR）、射频消融（RFA）和经导管动脉化学栓塞（TACE）。治疗方式的选择取决于肿瘤的大小、数量、位置、解剖学和肝功能分级。目前，LT、HR和RFA被认为是sHCC的一线疗法。随着放疗水平的提高，放疗在HCC治疗中的作用越来越突出。第七届亚太原发性肝癌专家会议（APPLE）提出，对于不适合手术切除或局部消融治疗的原发性或复发性sHCC患者，立体定向放疗（SBRT）是一种有前途的替代治疗方法。本文着重介绍LT、HR、RFA、TACE和SBRT用于治疗sHCC的研究进展。

01

LT

理论上sHCC最好的治疗方法是LT。LT能彻底根治癌组织和高危肝硬化，减少局部复发风险和逆转肝衰竭。研究表明，米兰（Milan）标准下（米兰标准为：单个肿瘤结节直径≤5cm；多结节者≤3个，最大直径≤3cm，无大血管浸润，无淋巴结或肝外转移）的LT术后sHCC患者5年生存率高达70%，复发率＜10%。因此LT被认为是治疗早期sHCC患者疗效最好的治疗手段。虽然符合米兰标准下的患者经LT可以获得良好的生存结果，但由于米兰标准过于严苛，仅有少数sHCC患者有LT机会。为解决这一难题，国际上不断涌出新的LT标准［扩大的米兰标准，如美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等］，但由于扩大米兰标准通常会增加肿瘤复发风险和缩短生存期，所以扩大米兰标准最关键的是在不降低患者生存率的前提下最大限度地扩大米兰标准。在众多扩大米兰标准中，最流行和最有名的是UCSF标准。Bonadio等研究表明，UCSF标准与米兰标准下LT术患者的5年生存率相同（74%）。由于我国多数sHCC患者伴有慢性肝病病史，所以符合米兰标准甚至UCSF标准患者甚少，但米兰标准不能无限扩大，因此学者们又提出另一解决方法———降级治疗。降级治疗是指在LT前对不符合米兰标准的HCC患者使用局部治疗（如乙醇注射、RFA、TACE、SBRT或HR）降低肿瘤分期以达到米兰标准。最常用的是TACE，降级的成功率40%。研究表明，超过米兰标准成功降级的患者与米兰标准内的患者具有相似的生存率，但与符合米兰标准的患者比较，降级治疗后LT与更高的移植后HCC复发率相关（5年复发率高达16%）。

器官供体的严重短缺是LT的另一大难题。器官供体的短缺导致患者治疗等待时间延长。许多患者由于等待移植物导致肿瘤进展而不再符合米兰标准，因此桥接治疗被提出。桥接治疗指用局部治疗方法延迟肿瘤进展，直到他们能够进行移植，潜在地减少肝癌患者在等待LT的过程中肿瘤进展而失去LT治疗的机会，桥接治疗也可降低移植后肿瘤复发风险，延长肝癌患者生存期。目前最广泛应用的桥接策略是TACE治疗，但年国际共识会议建议，对于LT可能等待时间＞6个月的患者建议联合2种局部区域治疗。

复发风险是LT术后的主要