完全缓解肝癌免疫药物还可以这么用术前

免疫治疗在肝癌发展曲折，在拿下二线的用药地位后，一线单药使用纷纷折戟，与索拉菲尼相当。以至于目前免疫联合治疗成为冲击肝癌一线的大势，如T药联合贝伐、K药联合乐伐，有效率能提高到35%以上。相似的联合研究如国产PD1联合安罗替尼/阿帕替尼、卡博替尼联合T药（试验正在招募中，可报名）都在火热开展试验中，我们也不乏看到有效的参研患者。今天为大家展示的案例是免疫在肝癌的另一个发展方向，即向手术前后的围手术期的治疗。对于部分手术范围较大的患者，我们可以采用术前治疗的方法对肿瘤进行降级降期，同时杀灭潜在的转移病灶，增加完全性切除的成功率。甚至可以将部分原本不能手术的患者治疗后转化为能手术切除的患者。新辅助的意义很多。术后辅助治疗则可以杀灭残存的病灶巩固疗效。既往放化、靶药、消融、介入是我们围手术期处理的主要方式，随着免疫这样低毒长效的治疗方式的进入，围手术期的免疫用药成为我们的考虑之一。今天展示的案例就是临床试验NCT中一例获益较早的患者治疗过程展示。

案例展示

患者66岁老年女性，既往有丙肝感染（治疗前和中都没有检测到HCV病毒载量，稳定期患者）。发现时确诊为肝细胞肝癌，T2N0M0，II期，低中分化。CT扫描可见肝3段大小分别为4.6×3.5cm、4.5×3.1cm的两个病灶。患者参加临床试验后，随机至B组，治疗计划如下图，术前接受O药mg，每2周一次，共3周期+ipilimumab1mg/kg，第1周期的第一天治疗，第1周期的O+Y用药和第2周期的O药用药都很顺利，进行到第3周期O药用药时，患者出现了3级的转氨酶升高，暂停使用，在停药8周后ALT和AST恢复到正常。

患者整体用药计划（第3周期的O药因AE错失）

随后患者进行了CT检查评估疗效，令人惊喜的是，仅2周期免疫用药，病灶就出现了一个很明显的疗效，肝3段的两个病灶最大径都减少至3.5cm以下，且CT上密度发生明显改变，呈囊肿性质的外观，无动脉加强表现（类似良性病灶）。AFP也下降到25ng/ml以下。

A：治疗前患者肝部两个病灶B：患者术前使用1周期的O+Y和1周期O后的病灶情况，大小缩小且无动脉加强

在这样一个很好的术前疗效铺垫下，患者在第2周期O药使用过后的4周后，接受了肝3端的手术切除。术中肝外观正常，结节极少，术后过程简单。重点来了，病理医生对切下的病灶组织进行病理检测显示，肝脏的2个病灶均为出血性坏死病变(直径分别为3.0和3.7cm)，无活性肿瘤细胞存在。按照病理评价指标，患者达到了病理性的完全缓解（pCR）。

病人术后恢复4周后，就按照研究方案继续进行了后续4周期的术后免疫治疗(图2A)，并且没有再出现严重的不良反应。

这例患者的成功并不是试验中的偶然现象，在文章报道时，共有9例患者参研，3例患者达到了病理性完全缓解，pCR率为33.3%。没有1例患者因免疫治疗而延误手术时间。

期待该研究更多的数据报道。同时小编感兴趣的另一点是，在围手术期免疫用药后，前3后4的免疫用药后，还有免疫O+Y的长期维持治疗，这样全程的免疫维护会给患者的复发及生存时间带来怎样的提高，也是非常有期盼的。

参考文献：

ImmunologicCorrelatesofPathologicCompleteResponsetoPreoperativeImmunotherapyinHepatocellularCarcinoma

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