没落魔王的达摩克利斯之剑谈谈肝癌的诊断
2020-1-6 来源：本站原创 浏览次数：次我国是肝癌“大国”，年发病率占世界接近一半，但很多民众包括肝病患者自己对于肝癌的病因、治疗、随访等还处于蒙昧状态。多数人不知道，乙肝、肝硬化、肝癌就像一把高悬头顶的利剑，剑下是命悬一线的患者，和死亡三部曲的宿命。我将通过真实的案例，以专业知识为依据，为大家解读肝癌的治疗，科普相关知识，引导人们走出肝癌诊治的误区，为广大肝病、肝癌患者与疾病斗争和康复略尽绵力。
肝癌的治疗-光明前路未长迷
如同绝大多数恶性肿瘤一样，肝癌是不可能彻底治愈的。这是每一个患者都需要直面的残酷现状，认清这一点，才能迅速调整心态，正面、积极地去应对这一疾病，最大程度地配合医生治疗，争取疗效的最优化；还有一点比较重要的是，认清这一点，能够不必受到不良宣传的影响，避免上当受骗。毕竟癌症病人最终都会经历正规治疗无效的阶段，难免会有病急乱投医的情况出现，无论病情发展到何种不可收拾的地步，都会有病人和家属抱有一丝希望，容易受到不负责任的宣传的误导，尤其是以营利医院，往往会利用病患的这种心理，诱导病人进行不必要的甚至有害的治疗，其结果是病没治好，钱已花掉，甚至倾家荡产，此时如果再遇到某些不负责任的媒体毫无专业性的报道，激化矛盾，那么其不良效医院为主导的整个医疗界来背锅，极大地损害了医患关系，而医患间的互不信任结果是整个医疗界人文关怀的退步，最终还要广大患者来埋单。闲话少叙，走回我们技术流的路线，谈谈肝癌的治疗。
重视肝功能在肝癌的治疗中的关键作用
肝脏具有强大的再生能力，这为肝癌的治疗提供了强大的后勤保障，理论上讲只要肝内肿瘤在可控范围内，不转移、不侵入门静脉或肝静脉，不造成胆系梗阻，肝癌病人可以长期带瘤生存。肝功能维持正常的情况下，可以保证患者的代谢与解毒功能，同时也是进一步治疗的基础。因为肝功能衰竭会使病人在几周甚至几天内就回天乏术，而相比之下，由肿瘤的生长造成的肝功能损害一般能够给医生足够的反应时间。所以我不止一次给Q先生强调过保肝治疗的重要性，他的肝功能情况一致维持的不错，这是所有治疗的资本，否则面对一个肝细胞损害严重、黄疸、腹水的病人，纵有千般本事，也只能挠挠头、叹口气了。当然这需要感染科或消化科医生针对病人的病情做出一系列的调整，比如抗病毒治疗、保肝治疗等。总之，打仗打的是后勤，肝功能储备就是打这场恶仗的后勤补给，所谓兵马未动、粮草先行，有了保障，才能有进一步治疗的可能。
肝癌的治疗方法
（1）外科手术切除-“斩首行动”
一般认为，只要患者身体状况可以耐受，术前评估可行，外科手术，俗称“开刀”，是首选的治疗方法，把能看见的瘤子切掉、彻底切掉。这就好像是现代战术中的“斩首行动”，直取敌首，将罪魁祸首先消灭。方法也比较多，可以选择开腹或者创伤更小的腹腔镜手术。效果显而易见、立竿见影，肿瘤拿掉就没有了，是局部治疗中最直接、有效方法。优点显著，软肋也有，外科手术的使用条件有限，即看病人是否还有手术的“机会”，因此需要严格的术前评估，而且可重复性差，不能反复手术。此外，因为恶性肿瘤是全身性疾病，几乎都会面临复发、转移的情况，开刀是局部治疗，只能作为恶性肿瘤治疗环节中的重要组成部分，不能完全解决问题，后续的治疗依然重要。
（2）经动脉化疗栓塞术（TACE）-“暗夜刺客”
TACE治疗出现之前，的确是肝癌病人最黑暗的时刻，那时影像学检查也没有现在发达，肝癌的早期诊断都成了问题，很多病人发现的时候已经无法手术，只能任凭癌细胞肆虐，静待最终一刻来临。肝癌，也就是在这一时期称王。
如很多种治疗方法一样，TACE治疗体现了医生这个群体超凡的智慧，它的出现，如同一缕曙光直接撕裂了肝癌笼罩下的黑暗。简单的说，TACE的治疗方法是“饿死肝癌”。人们发现肝脏是双重供血器官，即肝动脉系统和门静脉系统，其中肝动脉系统占25%，门静脉系统占75%，就是说肝脏3/4的血供来源于门静脉；而肝癌恰好相反，80%由肝动脉供血，20%由门静脉供血，基于这一解剖学特点，我们不难看出，如果把肝动脉栓塞住，那么肝脏还保有3/4的血供而肝癌却断掉了80%营养补给。于是我们真的这样做了，而且效果还很好，还可以在栓塞剂中加入化疗药，进行局部化疗，这已经是一种比较精确的“靶向治疗”了，很多病人通过TACE治疗能够达到长期带瘤生存的效果。TACE的操作是通过股动脉穿刺进行的，创伤小，治疗周期短，可重复性较好，适应症较宽，很多失去手术机会的患者可以采用TACE治疗。它的缺点是不能使肿瘤完全灭活，因为阻断的只是肝动脉供血这一个途径，所以几乎都要面临复发的结果。但不可否认的是，TACE治疗是将肝癌拉下“王座”的“刺客”，黑暗王朝的终结者，TACE成熟和广泛应用之后，肝癌的生存期不断延长，治疗效果不断改善，可以说TACE是肝癌治疗当之无愧的功臣。
（3）介入消融-“三侠五义”
由于肝功能的重要性、肝癌的多发性和易复发性，人们在努力探寻微创、彻底的灭活手段。随着影像技术的不断进步，介入消融性治疗得到了长足的发展。主要应用于肝癌的消融技术有3种物理消融与2种化学消融方法。化学消融主要有无水乙醇与冰乙酸，利用高浓度的化学制剂进行肿瘤内局部注射，使肿瘤细胞迅速脱水、灭活。由于化学消融可控性不强，有一定副作用，现已基本不用。我们重点说一下物理温度消融“三剑客”：微波、射频、冷冻（氩氦刀）。这三种方法都是利用控制病变区温度来灭活病变的，微波和射频是加热病变，氩氦刀是冷冻病变，使病变产生凝固性坏死，达到完全灭活的目的。治疗方法都是使用穿刺针样消融设备在影像引导下直接穿刺入病灶进行消融灭活。
微波热消融方法之一。微波消融作用的物质是水分子，医用微波的频率和家用微波炉是一样的，只是在影像设备引导下更为精确，精准穿刺到病灶内部进行加热，使病变迅速发生凝固性坏死。微波的热场一般是椭圆形或梭形，有效作用范围一般小于3cm。
射频热消融方法之一。射频消融作用的物质是离子，因此需要体表附加电极产生回路，除此之外的操作和作用机理与微波消融相同，但射频的热场更接近于球形，作用范围更大，锚状电极消融区域可以接近9cm，但相应的不可控性会增加，应用条件也更严格。
氩氦刀冷冻消融的治疗设备，利用氩气迅速膨胀制冷，再利用氦气升温，反复冷冻-解冻循环交替，使肿瘤组织发生凝固性坏死。作用机理与微波、射频不同，穿刺治疗过程相同。
以上三种消融方法虽然原理有所差异，但目的只有一个，就是通过微创的方法使肿瘤组织达到原位灭活的目的，在消融区域完全覆盖病变的情况下，其效果等同于手术切除病灶。在消融的过程中，由于肿瘤细胞中的蛋白质分解并缓慢释放入血，还会刺激机体产生一定的抑制肿瘤的细胞因子，辅助肿瘤治疗，但这一点作用有限。消融的适应症较为广泛，可以联合TACE进行治疗，以达到疗效最优化。
（4）其它方法
传统的放疗、化疗并不适用于肝癌，因为肝细胞对放化疗都较为敏感，在治疗过程中容易损伤肝功能，造成严重的后果，不亚于“涸泽而渔”，所谓“留得青山在，不怕没柴烧”，在维护正常肝功能这一大前提下，传统放化疗很少应用于肝癌的治疗。
中医中药在调理慢性病方面有独到之处，可以适当使用增加机体的免疫力，但不能过分依赖，毕竟一个实实在在的肿瘤是无法通过喝几副药就消除的，另一方面，因为一些中药的成分可以损害肝功能，所以更应该理性、谨慎地应用，不能盲从。
靶向药在治疗肿瘤方面是最后的屏障，但目前还没有专门针对肝癌进行治疗的分子靶向药物。在我看来，靶向药物与其说是患者最后的希望，不如说是最后的奢望，是没有办法的办法，因为靶向药物说到底是一种口服化疗药，相对于静脉化疗对肿瘤和正常组织的“无差别轰炸”，靶向药只不过把靶标缩小到了一定的程度，其全身副作用仍然较大，患者也会经历耐药，最终有心杀贼，无力回天，失去治疗效果。此外，在分子靶向药物治疗期间，其它的治疗方法都应该谨慎应用，比如，如果应用了抗血管生成药物，那么再进行消融治疗时应特别谨慎，因为抗血管生成药物同时也抑制了正常组织的血管生成，造成正常组织修复困难，此时应用消融治疗很可能会使周围正常组织的损伤加剧，使消融范围不可控制，或附加损伤增加，导致严重后果。PD1制剂给肿瘤的治疗带来了一定的希望，但也仅仅是希望而已。时至今日，靶向药物、PD1制剂虽然在治疗理念上、应用前景上都是最有希望治愈肿瘤的，但是仍在曲折的道路中前行，万里长征也仅仅刚出发。
肝癌的治疗仍然任重而道远。以上的治疗方法都是侧重于某一方面，一般在治疗的过程中要根据病人的病情联合应用多种不同的治疗方法，达到最好的效果。而基础疾病的防治与早期诊断，是影响病人生存期的重要因素。Q先生犯下的错误，是误信传言，放松了警惕，因为肝癌与常见的肺癌、乳腺癌等不同，肝炎肝硬化的基础上，肝脏处于“全民皆匪”的状态，任何一个肝硬化结节都有可能恶变，治疗后的复查，是早期诊断复发癌灶的关键。即使是肺癌、乳腺癌，我们依然能在临床工作中遇到术后十几年仍出现转移的病人，恶性肿瘤的本性是这样的，忽视它就会付出代价。
临床医生的治疗原则是选择适合的治疗方法，尽量延长病人的生命、提高病人的生活质量。从病人的角度，想多了解一些跟自己病情有关的知识也是人之常情，但病人信息获取的途径、病人本身的认识能力，这些都会导致病人角度获取的信息较为片面，甚至有些是错误的，根本不适合自己治疗的，只有极少数病人能够达到“久病成医”的境界。所以医患之间的沟通重要、信任更重要。医患矛盾的一个重要原因是医疗的专业性极强，诊疗过程中患者和医生的专业信息不对等导致的。通过本文的讲述，希望能使广大肝病、肝癌患者正确认识疾病的发展过程，积极配合治疗。在神一样的对手面前，我们可以团结在一起，可以彼此依靠把后背交托给对方，战至竭尽全力、有尊严的倒下，胜固可喜，败亦快哉！
最后，还想多说两句，生而为人、选择行医，我想任何一个医生都会把医德看的重于泰山，这也是医者头顶高悬的那一把达摩克利斯之剑，面对并肩战斗的战友，士可为知己者倾尽全力；而面对猜忌甚至是不怀好意的一心想通过消费至亲病人和医生来牟利的人（比如近一段时间人尽皆知的事件）只能独善其身，尽本分后相忘于江湖。
后记
Q先生在最近的一次复查中发现肝内肿瘤复发，有4枚结节，在我的帮助下，于本单位内做进行了消融治疗+TACE，治疗后，我与他和他妻子分别进行了一次长谈，我试图尽量委婉的告知他的病情，可能已经到了终末期，而他却很平静，说已经做好了准备~~~在与Q妻谈话的过程中，她的一句话令我动容，她说，你不知道我们这些年是怎么过来的，每次复查之前都是提心吊胆、战战兢兢，这种日子真是煎熬~~~我承认我忽略了这种感受，那种每3个月就要到来的末世危机感，持续10年，的确是需要有莫大的勇气才能承受的。Q先生说他后悔中间没有按时复查，以至于肿瘤复发了长到了这么大才发现，我其实知道，这一次复发，从一开始就预示了结果，早一点发现与晚一点发现，可能影响并不大。但是我还是希望，挺过这一次风浪，他能好转；我也还是要写下Q先生的遗憾，与我的遗憾，也许可以做一盏孤灯，照亮一段黑暗的路，哪怕只有一段。
没落魔王的达摩克利斯之剑-谈谈肝癌的诊断与治疗（一）
没落魔王的达摩克利斯之剑-谈谈肝癌的诊断与治疗（二）
供稿：肖连祥
编辑：办公室
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