原发性肝癌合并门静脉癌拴来自东方的挑战

作者：Diane

由于肝脏的沉默属性，大约23-54%的原发性肝癌（HCC）初诊时已进入进展期，其中大多数有门静脉癌栓（PVTT）。在AASLD/BCLC分级系统中，这些患者已不适宜行肝切除术，指南只推荐索拉非尼、肝动脉灌注化疗、放射性栓塞等姑息性治疗方案。但是，来自日本的迄今为止最大样本的研究，对这一治疗规范提出了强有力的挑战。

日本从年开始由肝脏肿瘤研究小组进行原发性肝癌的全国性调查，由经认可的个医疗机构完成登记、随访数据的采集，覆盖了全国近1/3的HCC患者。研究者收集了-年间共77,例HCC患者，剔除无PVTT相关资料、不合并PVTT、无生存时间资料及Child-PughC级、远处转移、资料不齐全的患者，最终6,例纳入分析。根据日本的分级系统，将PVTT分为4型：Vp1（门静脉三级分支）1,例、Vp2（门静脉二级分支）21,例、Vp3（门静脉一级分支）1,例、Vp4（门静脉主干/对侧分支）1,例。术后死亡的定义是剔除因肿瘤进展而死亡者，术后90天内的死亡。

2,例接受了肝切除术（手术组），4,例接受了其他治疗（非手术组）。非手术组中，1,例（42.3%）接受了肝动脉化疗栓塞术（TACE），1,例（31.7%）接受了全身化疗或肝动脉灌注化疗，例（4.3%）接受了消融术，例（19.6%）接受了支持治疗，例（2.5%）接受了其他治疗。索拉非尼年才在日本上市，因此患者中无人采用索拉非尼作为初治方案。

肝功能Child-PughA级的患者中，手术组的中位生存期比非手术组长1.77年(2.87年vs.1.10年，P0.)。手术组确诊HCC后1、3、5年生存率是74.8%、49.1%、39.1%，非手术组是53.1%,25.3%、16.0%。在非手术组，不同治疗方案的中位生存期如下：TACE1.38年；全身化疗或肝动脉灌注化疗0.88年；支持治疗0.36年。多因素分析显示非手术治疗是生存率下降的主要危险因素之一（HR1.74[95%CI,1.58-1.92];P0.）。

Child-PughB级的患者中，手术组的中位生存期比非手术组长0.96年（1.44年vs.0.48年，P0.）。手术组确诊HCC后1、3、5年生存率是61.3%、35.2%、25.6%，非手术组是32.2%、13.0%、7.9%。在非手术组，不同治疗方案的中位生存期如下：TACE0.77年;全身化疗或肝动脉灌注化疗0.50年；支持治疗0.19年。

为确定肝切除对Child-PughA级患者的生存获益，研究者对1,例手术组及2,例非手术组患者进行了倾向性分数计算，根据他们的倾向性分数配对了每组各1,例患者。在非手术组，例（52.4%）接受了TACE，例（28.3%）接受了全身化疗或肝动脉灌注化疗，73例（6.9%）接受了消融，97例（9.2%）接受了支持治疗，35例（3.3%）接受了其他治疗。手术组的确诊后中位生存期比非手术组长0.88年(2.45年vs.1.57年，P0.)。手术组确诊后1、3、5年生存率是70.9%、43.5%、32.9%，非手术组是62.9%、31.6%、20.1%。对倾向得分匹配组的多因素分析显示非手术治疗依然是生存的危险因素(HR,1.43[95%CI,1.26-1.63];P0.)。

对倾向得分匹配组进行的亚组分析显示，手术的生存获益在不同年龄亚组、不同病因亚组、AFP阳性/阴性亚组、不同肿瘤数量亚组均有统计学意义。只有Vp4亚组的手术与非手术生存期无明显差异。不同部位PVTT患者手术后的中位生存期如下：Vp14.13年，Vp22.49年，Vp31.58年，Vp40.91年。手术后的无复发生存期分别如下：Vp11.23年，Vp20.82年，Vp30.56年，Vp40.38年。最常见的复发部位是肝内。术后90天总死亡率是3.7%（Vp1:2.4%,，Vp2:3.0%，Vp3：5.3%，Vp4:8.2%）。

手术组中例（19.9%）还进行了TACE，但未能进一步延长中位生存期(2.27年vs.2.73年，P=0.)。多因素分析显示手术后影响总生存率的危险因素包括肝硬化、Vp4、肿瘤大小及肿瘤数目≥3、AFP≥15ng/ml及二期手术。

该研究显示无论年龄、病因、肿瘤指标水平及肿瘤数量多少，手术的生存获益都是显著的；肝硬化与二期手术是术后生存的危险因素。这提示如果患者有足够的肝脏贮备功能，只要PVTT不侵犯到门静脉主干或对侧分支，并且不需要二期手术，那么肝切除应该是患者的第一选择。

这一结论与之前多个来自亚洲的研究遥相呼应，显示肝切除术对于这类患者是安全有效的。需要注意的是，PVTT对外科手术的技术要求很高，常常需要进行肝大部切除；大型系统性综述显示巨块/多发肝癌患者的在院病死率与大血管侵犯的患者相当，不到3%，而本研究中手术组的术后死亡率略高于这一数字，提示对于手术对象的选择仍需谨慎。本研究中，Vp4组的手术后生存获益不明显，且大部分进行了二期手术，进一步证明Vp4仍应列为手术禁忌症。

既往的研究显示，钇90微球栓塞术后中位生存期是8.8、13.8个月；索拉非尼治疗进展期HCC的中位生存期为6.5、10.7个月，合并PVTT者的生存期则只有5.4、10个月；即使是最好的支持治疗，进展期HCC的中位生存期也只有4.2-7.9个月。而本研究发现手术后患者的生存期长达34.4个月。由于样本来源单一，该研究的结论还需国际性研究数据的支持，但我们有理由期待：修正指南的时机到了。

作者：Diane

资料来源：TakashiKokudo,KiyoshiHasegawa,YutakaMatsuyama,etal.Survivalbenefitofliverresectionforhepatocellularcarcinomaassociatedwithportalveininvasion.Publishedonline:July20,

编辑：才小才

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