版CSCO原发性肝癌诊疗指南之介

白癜风能怎样根治 https://m-mip.39.net/nk/mip_7461259.html

中国临床肿瘤学会指南工作委员会

组长:秦叔逵樊嘉

副组长:沈锋陈敏山程颖罗荣城滕皋军白玉贤梁后杰梁军刘秀峰

消融篇

a.操作医师必须经过严格培训和积累足够的实践经验，治疗前应全面而充分地评估患者的全身状况、肝功能状态和肿瘤情况（位置、大小以及数目等）。

b.对于单发病灶直径≤5cm的患者和对于2~3个病灶且最大病灶直径≤3cm的患者，无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移、肝功能分级A级或B级的患者，选择局部消融治疗与手术切除效果无明显差异，可以获得根治性效果。肿瘤的位置对射频消融的效果有一定影响，回顾性分析显示病灶靠近门静脉是不完全消融的潜在危险因素。

c.不推荐对5cm的病灶单纯实施消融治疗。已有的研究表明，对于多个病灶或更大的肿瘤，根据患者的肝功能状况，可以采取TACE联合消融治疗，效果优于单纯的消融治疗。

d.微波消融（MWA）是我国常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无明显差异。MWA的特点是消融效率高，可以避免RFA所存在的“热沉效应”。目前，MWA技术已有显著进步，能够一次性灭活肿瘤；对于血供丰富的肿瘤，可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管，再灭活肿瘤，可以提高疗效。建立实时温度监控系统可以调控有效热场的范围，保证凝固效果。对于MWA和RFA，可以根据肿瘤的位置、大小以及操作医师的技术，选择适宜的消融方式。与MWA和RFA相比，HIFU和LSA的完全消融率欠佳。

e.消融治疗后评估局部疗效的规范方法是在术后1个月左右，复查肝脏动态增强CT/MRI，或者进行超声造影。完全消融后应定期随访，通常每隔2~3个月复查，以便及时发现可能的局部复发病灶或肝内新发病灶。首次评价仍有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗；若2次消融后仍有肿瘤残留，应视为消融治疗失败，需要改用其他疗法。

疗效评价：完全消融（CR），经动态增强CT或MRI扫描，或者超声造影随访，肿瘤所在区域为低密度（超声表现为高回声），动脉期未见强化。不完全消融（ICR）：经动态增强CT或MRI扫描，或者超声造影随访，肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留。

f.免疫治疗药物（CTLA-4单抗，PD-1/PD-L1单抗）联合局部消融治疗，已尝试用于肝癌的治疗，可以诱导肿瘤组织内CD8+T细胞聚集，可能产生积极的临床效果。

TACE篇

经肝动脉介入治疗主要包括肝动脉栓塞（TAE）、肝动脉栓塞化疗（TACE）和肝动脉灌注化疗（HAIC）。TACE是公认的肝癌非手术治疗中最常用的方法之一,HAIC亦已有多项临床研究证明有效。

操作程序要点和分类

a.肝动脉造影：通常采用Seldinger方法，即经皮穿刺股动脉插管，导管置于腹腔干或肝总动脉行DSA造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；应行肠系膜上动脉造影，注意寻找侧支供血，必要时加做膈动脉、肋间动脉、右肾动脉及右侧胸廓内动脉造影，寻找侧支肿瘤动脉。仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉。

b.根据肝动脉插管化疗、栓塞操作和材料的不同，通常分为：

HAIC:经肿瘤供血动脉灌注化疗药物，常用化疗药物有铂类、抗代谢药等；

TAE:肝动脉栓塞，单纯采用栓塞剂堵塞肝肿瘤的供血动脉；

TACE:把化疗药物与栓塞剂混合在一起或使用药物洗脱微球（DEB），经肿瘤的供血动脉支注入;

TARE:肝动脉放疗栓塞，将钇-90放射性微球，经肿瘤的供血动脉支注入。

c.TACE治疗时常用的栓塞剂，包括标准化明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒、微球和DEB等。我国医师常规采用碘油乳剂和标准化明胶海绵颗粒，碘油用量一般为5~20ml，不超过30ml。在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限。在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂（如标准化明胶海绵颗粒、微球、聚乙烯醇颗粒等）。

e.提倡使用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，尽量避免栓塞剂反流栓塞正常肝组织或进入非靶器官。国外医师认为用碘油乳剂作为栓塞剂的效果不佳，多主张采用微球或者DEB，近年来我国临床上也越来越多地采用后者。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管，以尽量使肿瘤去血管化，以提高疗效。

f.肝动脉介入治疗的常见不良反应：TACE术后以栓塞后综合征最常见，主要表现为发热、肝区疼痛、恶心和呕吐等。此外，还可能有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等。HAIC术后以化疗相关不良反应为常见，如骨髓抑制、凝血功能异常、肝功能异常以及消化道反应等。介入治疗术后的不良反应通常持续5~7天，经支持对症治疗后大多数患者可以完全恢复。

g.介入治疗疗效评价

技术成功标准：导管超选择地插至肿瘤供血动脉内，化疗栓塞后肿瘤供养血管被封闭，肿瘤染色明显减少或消失。

近期客观疗效可以参考实体瘤RECIST1.1版、mRECIST标准以及EASL标准等综合评估；评价指标为肿瘤的客观应答（ORR）和至疾病进展时间（TTP）。远期疗效指标为患者总生存期（OS）。

影响远期疗效的重要因素：包括

①肝硬化程度、肝功能状态；

②血清AFP水平；

③肿瘤的容积和负荷量，比如：TACE预后的术前预测模型：“six-and-twelve”模型：即肿瘤大小+数量之和≤6，6且≤12，12，该模型对接受TACE治疗的肝癌患者进行个体化预后评估和危险分层，可为TACE术前提供术后预期生存的参考值，协助选择不同的治疗方式；

④肿瘤包膜是否完整；

⑤门静脉有无癌栓；

⑥肿瘤血供情况；

⑦肿瘤的病理类型等。

h.随访和间隔期间治疗：

建议第一次TACE治疗后3~6周时复查CT和/或MRI、血清肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规等。如果影像学检查显示肝脏的瘤灶内碘油沉积浓密、瘤组织坏死明显，并且无增大和无新病灶，可严密观察，暂不考虑再次TACE治疗。

至于后续TACE治疗的频率应依随访结果而定，主要包括患者对前次治疗的反应（包括有效性和安全性）、肝肾功能和体能状况的变化。随访时间，可间隔1~3个月或更长时间。如果出现无法治疗的局部进展，则应停止TACE治疗。目前积极主张TACE应酌情联合系统治疗等其他方法，协同增效，以更好地控制肿瘤进展，提高患者生活质量和延长带瘤生存时间。

i.治疗时注意点:

（1）提倡用微导管超选择性插管；插入肿瘤的供血动脉支，精准地注入化疗药物、碘油乳剂和颗粒性栓塞剂，以提高疗效和保护肝功能。

（2）可使用门静脉内支架置放术和I粒子条或I粒子门静脉支架置入术，有效地处理门静脉主干癌栓。

（3）TACE联合消融治疗：临床常用两种TACE联合热消融治疗方式。①序贯消融：先行TACE治疗，术后1~4周内加用射频或微波消融。②同步消融：在TACE治疗时，同时给予射频或微波消融，可以提高临床疗效，并减轻肝功能损伤。

应重视不同的局部治疗联合或者局部联合全身治疗：

①TACE联合消融治疗（RFA、MWA等）；

②TACE联合放射治疗：主要用于门静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓和局限性大肝癌介入治疗后的治疗；

③TACE联合Ⅱ期外科手术切除：大肝癌或巨块型肝癌在TACE治疗后缩小并获得手术机会时，推荐进行外科手术切除；

④TACE联合全身治疗：包括联合分子靶向药物、系统化疗、放射免疫靶向药物、基因治疗以及免疫治疗等；对于肝癌伴门静脉癌栓患者，采用HAIC联合索拉非尼的疗效明显优于单用索拉非尼治疗。TACTICS研究表明，TACE联合索拉非尼对比单纯的TACE，联合组的PFS有明显改善。

肝切除术后辅助治疗篇

对于有早期复发风险的肝癌患者，包括残余病灶、多发性肿瘤或卫星病灶、肿瘤直径5cm以及合并血管侵犯，肝切除术后在规范化抗病毒、保肝治疗的基础上进行肝动脉介治疗作为辅助治疗，可以降低术后复发率，提高RFS和OS，且耐受性良好，具有生存获益

全身治疗篇