肝癌的治疗放疗一

所谓的放疗指征是指肿瘤患者在经过放疗后能受益，这种受益可以是生存期的延长，或是患者痛苦症状的解除，生存质量得到改善。年《中国肝癌分期与治疗指南》明确提出，中晚期原发性肝癌患者须接受放疗，但不推荐早期患者接受放疗。目前证据表明，只有中晚期原发性肝癌患者才能从放疗中获益。对于早期肝癌，通过手术切除、肝移植或射频消融，患者3年生存率为60%～90%，5年生存率为40%～60%，而立体定向放疗的3年生存率只有42%。只有不宜接受手术或射频消融且介入治疗碘油沉积不完全者，才考虑将放疗作为取代疗法。中晚期肝癌患者的放疗指征是以禁忌证为排除标准的，因为没有临床证据显示其他治疗手段优于放疗。肝癌放疗的禁忌证是肝功能为Child-Pugh（肝功能分级标准）C级。

总体上，放疗目的可分为根治性、姑息性和辅助性（术前或术后），术后放疗应被视为根治性放疗的一部分。根治性放疗须达到3个标准：放疗剂量达根治量；放疗野外无临床病灶，并预防亚临床灶；副作用可接受。对于肿瘤局限在其所处解剖部位且无远处转移者，只要放疗剂量能达根治剂量，对周围正常组织不产生严重影响，就须争取根治性放疗。未能满足以上3个条件者，都应被视为姑息性放疗。目前所报道的原发性肝癌放疗，除立体定向放疗外基本都属姑息性放疗。姑息性放疗目的是减轻疼痛、梗阻或出血等症状，或减缓肿瘤发展，从而有限延长生存期。医生在放疗前就应判断放疗目的，以权衡放疗可能利弊。靶区的勾划必须有动脉相、静脉相来作为参考；正电子发射体层摄影（PET）/CT和磁共振成像（MRI）对肝内外靶区的确定也有重要参考价值。肝细胞癌出现淋巴引流区转移相当少见，因此，临床靶区（CTV）都不包括淋巴引流区。对于已出现淋巴结转移者必须包括其下一站的淋巴引流区，其余情况（如肿瘤局限于肝内，癌栓，肾上腺、肺转移等）的CTV为影像可见的病灶外扩2～4mm。肝癌放疗野设计的一个重要原则就是要充分利用正常肝组织的强大再生能力。设计放射野时，最好能保留一部分正常肝组织不受照射，在大部分肝脏受放射损伤时，这部分正常肝能得到再生。但是，对正常肝体积超过cm3、肝功能为Child- 　　PughA、全肝的平均放疗量不超过30Gy者，不必考虑正常肝的代偿性增生。 　　确定放疗剂量 　　确定放疗剂量的核心问题包括能否给予肿瘤根治量和肿瘤周围组织的耐受量以及每次的分割剂量（如果是非常规分割，如何换算为常规分割）。 　　对于肝细胞肝癌放疗的根治量尚无定论，综合目前能提供的临床资料，可能是＞75Gy的常规分割量。全肝的耐受量视患者肝功能及每次分割剂量不同而定，正常肝的体积也是影响因素。 　　肝功能为Child-PughA者，全肝的耐受量为28～30Gy的常规分割放疗，或23Gy/每次4～8Gy的低分割放疗。 　　对于肝功能为Child-PughB者，其肝脏对射线的耐受量明显下降。目前的三维适形放疗技术，很难做到使中晚期肝癌达到根治量，正常肝受照射不超过耐受量。 　　低分割放疗是将来的趋势，用什么样的公式把低分割放疗转换为常规分割放疗的等效剂量，仍无定论。有研究表明，每次剂量超过7Gy，用线性二次方程（LQ）模式计算出来的等效剂量往往偏大，不宜用于生物等效剂量的换算，而且低分割放疗对正常肝组织的损伤重于对肿瘤的杀伤。因此，任何形式的低分割放疗都属于临床研究，必须特别小心。 　　下一节我们将介绍放疗的副作用和常规处理方法 　　敬请期待

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