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我国是肝癌大国，每年肝癌新增病例数占全球的55%左右，其中，85%-90%为肝细胞癌(HCC)，5年总体生存率为10%。而且发病过程极为相似，慢性肝炎-肝硬化-肝癌“三部曲”。研究显示，如果第一阶段没有得到适当治疗，20%～30%的慢性乙肝会进展为肝硬化和(或)肝癌，在全球的肝硬化和肝癌患者中，因乙肝引起约占60%和80%，数据庞大。

目前原发性肝癌的治疗手段主要包括手术、介入、消融、放化疗、靶向、免疫治疗等。

手术治疗

早期肝癌能够根治性手术治疗当然是最好不过的了。

肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓;

无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移;

肝脏切缘距肿瘤边界1.0cm;如切缘1.0cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。

中晚期肝癌也有手术的机会

中晚期肝癌多为直径10cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。

仅在患者一般情况好且肝储备功能满意时才可考虑手术，故无论采用何种分期，只有小部分中晚期肝癌适于手术。

肝功能(Child-Pugh)评分及吲哚氰绿15分钟潴留率(ICG15)是常用的肝储备功能评估方法。

肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证。

IIb期和IIIa期肝癌，满足以下条件也可考虑手术切除：

肿瘤数目3枚，但肿瘤局限在同一段或同侧半肝患;

可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶;

合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓;

合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的患者;

伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放疗;

周围脏器受侵犯，但可一并切除者。

在部分IIb期和IIIa期肝癌患者中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果。但如肿瘤数目≤3枚的多发性肝癌患者可能从手术获益，若肿瘤数目3枚，即使已手术切除，在多数情况下其疗效也并不优于经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)等非手术治疗方式。

总之，从肝功能、肝硬化程度及余肝体积测定几方面充分评估中晚期肝癌的可切除性十分重要。

肝癌局部消融治疗

肝癌局部治疗包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗、无水乙醇注射治疗(PEI)等，局部消融治疗借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。

单个肿瘤直径≤5cm;

肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径≤3cm;

无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级为Child-PughA或B级的肝癌患者，可获得根治性的治疗效果。

对于不能手术切除的直径3.0～7.0cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。

常见消融方法有哪些？

射频消融(RFA)：是肝癌微创治疗的最具代表性消融方式。

无水乙醇注射治疗(PEI)：适用于直径≤3.0cm肝癌的治疗，局部复发率高于RFA，但PEI对直径≤2.0cm的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于RFA。PEI的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织，而热消融治疗(RFA和MWA)可能容易造成损伤的情况下。

完全消融后应定期随访复查，通常情况下每隔2～3个月复查肿瘤标志物、彩色多普勒超声、MRI或CT，以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶。

注意：对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗;若2次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应放弃消融疗法，改用其他治疗方案。

肝癌介入栓塞（TACE）治疗

TACE治疗目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一。

介入治疗是局部给药，局部药物浓度高。从股动脉插到肝动脉，到肝动脉再注射化疗药物或者打栓塞剂，这样肿瘤局部的药物浓度很高，直接相当于把药物放到肿瘤的供血动脉去。

如果从静脉给药，也就是全身化疗的话，药物经过体循环然后再到肝脏，显而易见，前者使得肿瘤局部的药物浓度很高。

介入治疗除了可以动脉灌注化疗，还可以做栓塞治疗。肝细胞性肝癌血供丰富，做栓塞治疗，可以把肿瘤供血动脉栓死，栓死以后，肿瘤缺乏血供，就没有了营养，没有营养以后，肿瘤就发生坏死。

由于介入治疗把药物打到肿瘤供血动脉去了，这样使得全身毒副作用相对降低了，不像全身化疗毒副作用那么大。

恢复很快，而且可以反复地实施治疗。一般来说，介入治疗后第二天早上，就可以下地活动了。

1、适应证：肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，如高龄、严重肝硬化等，不能手术的Ib期和Ila期患者利于切除。同时能明确病灶数目，控制转移;无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%;术后复发或者肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术;肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血及动静脉瘘。

2、禁忌证：肝功能严重障碍包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征凝血功能严重减退，且无法纠正，全身情况衰竭;感染，如肝脓肿;全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期;肿瘤占全肝70%或以上，若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞。

TACE后随访十分重要

一般建议第一次TACE治疗后3～6周时复查CT和(或)MRI、肿瘤相关标志物、肝和肾功能及血常规检查等;若影像学检查显示肝脏瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不做TACE治疗。

至于后续TACE治疗的频率应依随访结果而定。

局部消融和TACE两种介入治疗手段的适应症对比

首先，真正需要选择的更多是单个肿瘤直径≤5cm或肿瘤结节≤3个且最大肿瘤直径≤3cm的肝癌患者，

消融或许比TACE更具有优势(此时，如果病灶太大不适合消融，简单的说就是做不干净、如果肿瘤位置临近胆管或者侵犯器官以及远处转移，消融并不适合。

临床研究显示射频消融(RFA)的无瘤生存率略逊于手术切除;相比无水乙醇注射治疗(PEI)，RFA具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。

在可以选择的情况下，物理手段或许可以比化学手段更加彻底。

其次，射频消融是对肿瘤整体灭活并尽量减少正常肝组织损伤。借助影像学检查确认肿瘤的实际大小和形态、界定肿瘤浸润范围、检出微小肝癌和卫星灶后制定消融方案。

物理治疗手段相比于化学治疗手段最大的优势就在直接、彻底以及后续影响小。

TACE虽然是介入治疗但因为采用化疗药物，但也出现相应化疗不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死(消融治疗同样会有)，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。

目前新型的介入载药微球治疗由于可以将化疗药物加载到微球内部直接作用于肿瘤，阻断肿瘤血供“饿死”肿瘤细胞，又与其治疗药物缓慢释放，作用时间长，年老体弱及合并某些疾病者也可进行，不须全麻。

局部放疗

目前肝癌可用的放疗多为TOMO托姆刀、SBRT射波刀、伽马刀等。

如不可手术小肝癌(病变5cm)的SBRT治疗;

对于不宜手术切除的小肝癌，SBRT与射频消融(RFA)一样，可作为不可手术的肝癌的替代治疗手段。

伴有门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的IIIa期、IIIb期肝癌患者，多属于姑息性放疗，有一部分患者肿瘤缩小或降期，可获得手术切除机会。

对于转移病灶的放疗，如脑转、骨转等治疗。

而内放疗也是治疗的一种手段，包括90Y微球疗、放射性碘化油、碘粒子植入等。放疗常见于治疗肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔如放疗癌栓、肾上腺等。

全身治疗

对于没有禁忌证的晚期肝癌患者，全身治疗可以减轻肿瘤负荷，也是延长生存时间最有效的手段。

多靶点酪氨酸酶抑制剂：索拉非尼、乐伐替尼、瑞戈非尼、舒尼替尼、卡博替尼等;卡博替尼因为有不少民间联合治疗有效案例，目前卡博替尼国内并没有上市。

血管内皮生长因子受体(VEGFR)拮抗药：阿西替尼、阿帕替尼、西地尼布;

VEGF/VEGFR单抗：雷莫芦单抗、贝伐单抗;

免疫PD-1治疗最近几年成为全世界最瞩目的焦点，如果有谁此时不知道免疫PD-1，谈话好像无法正常进行。围绕的话题以什么时候用、该不该用、有效率、还有何时停药?讨论尚未停止。

目前我国已经陆续上市了进口施贵宝0pdivo、默沙东Keytruda、信达PD-1(达伯舒)、君实PD-1(拓益)、恒瑞PD-1(艾瑞卡)，这些免疫药物在众多肿瘤质量发挥作用。

肝癌治疗方面多以联合治疗方案出现，如PD-1联合乐伐替尼、贝伐单抗联合PD-L等;

免疫调节剂：干扰素α、沙利度胺(来那度胺、泊玛度胺)等;

Ipilimuab(依匹木单抗CTLA-4)多与PD-1联合使用，肝癌联合治疗数据值得期待;

免疫治疗最大魅力是在于免疫细胞的记忆力和持久的治疗效果。目前联合的治疗方案多种多样，但因为PD-1联合乐伐替尼联合之后的有效率在35%以上，疾病控制率高达%，也是目前肝癌患者选择最多的治疗方案。

其他辅助性治疗

肝癌患者因为本身伴有肝硬化，后加上其他治疗手段比如：介入、放疗、靶向、免疫PD-1治疗肝功能不同程度损伤，所以保肝药物应按时间使用，不可擅自停药，详细可点击以往的文章查阅：(干货)一文教你读懂肝肾功能报告单，值得收藏！

这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性、降低并发症。

中药在治疗上,多以辅助治疗为主，我国药品监督部门业已批准了若干种现代中药制剂如槐耳颗粒、康莱特、华蟾素等用于治疗肝癌，但治疗效果不尽人意。所以辅助治疗并不作为抗癌治疗范围。

着重说明，TACE、免疫治疗可能引起HBV复制活跃，所以合并有HBV感染且复制活跃的肝癌患者，宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦酯等，抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全过程。

小募提醒:任何治疗均有风险，需多与医生交流，做好身体评估，长期生存希望每一天!