超级访问肝癌综合介入治疗之局部与全身治

导读

原发性肝癌是一种全身性疾病，仅对病灶的局部处理是不够的，治疗的最终目标是患者的生存获益。TACE是当前最主要的肝癌介入治疗手段，但由于栓塞不彻底和肿瘤侧支血管建立等原因，TACE常难以使肿瘤达到病理上的完全坏死，残存肿瘤组织可因血管内皮生长因子的高表达，从而导致肿瘤的复发或转移。若要进一步提高肝癌疗效必须重视局部治疗与全身治疗的联合应用。

在我国三氧化二砷是第一个通过多中心临床研究证明有效的肝癌系统化疗药物。此次访谈中，三位具有丰富临床应用经验的专家共同探讨应用三氧化二砷（As2O3）联合TACE治疗肝癌的经验。

主持人：王建华　上海医院介入科

嘉　宾：王　徽　医院介入科

嘉　宾：胡鸿涛　医院介入科

三氧化二砷联合TACE治疗肝癌的

常用方案

术后方案

年，王徽教授在Cancer杂志上发表了一篇文章，报道了三氧化二砷联合TACE治疗肝细胞癌（HCC）的有效性和安全性。用法用量：在TACE术后7d开始As2Omg/d静脉滴注，滴注时间不少于4h，3周为1个疗程，间隔2周重复进行，共4个疗程。结果发现TACE术后联合As2O3系统治疗的疗效比单用TACE的疗效显著提高，As2O3联合TACE可显著提高患者生存率，三年生存率达到67%，对照组仅为约42%。

胡鸿涛教授对三氧化二砷与TACE联用治疗原发性肝癌伴肺转移进行了研究。方案为TACE术后3天开始给予As2O3持续静脉滴注5h（10mg/d，14d为1个疗程），间隔2周，连续进行3-4个周期；结果显示As2O3联合组的客观有效率为26.7%，而单用TACE的客观有效率为13.3%，联合组的获益率达到60.0%，显著高于单用组的38.3％，联合组中位生存期为14个月，单用TACE组的中位生存期为10个月。用同样的方案治疗多结节型或弥漫型原发性肝癌患者，同样也取得了良好的结果，联合组的中位无进展生存期8.0个月，对照组只有4.0个月，两组有显著性差异，同时联用组的TACE次数显著减少。

王建华教授所在的上海医院采用As2O3联合TACE的经验是在TACE术后静脉滴注As2O32周，间隔1周后再静脉滴注2周，作为一个疗程。

术中方案

除了将As2O3应用在术后全身治疗外，胡鸿涛教授也将As2O3用于TACE术中。目前市面上有水剂和粉剂两种剂型的As2O3，唯有干粉剂型的As2O3能够与碘油充分的混匀，使用更为方便。术中方案为在TACE时将注射用As2O3冻干分针剂20mg+超液化碘油5-20ml混悬剂行化疗栓塞，4-6周后复查，同时进行下一轮介入治疗，循环使用至少2-3个周期，也可观察到一定的疗效。

三氧化二砷治疗肝癌的安全性

三氧化二砷TACE方案组患者在获取较好的生存率的同时，获取了更好的生活质量，除极少数患者术后出现一过性发热、恶心呕吐、腹痛外，均未有明显不适症状，骨髓抑制、功能损伤等均较轻肝功能损伤均较轻微，除水肿和皮疹外，其他不良事件发生率无显著差异。说明三氧化二砷联合TACE安全性良好。在TACE的基础上联合三氧化二砷，一般不会增加不良反应的发生率。砒霜用作药物使用，并不像人们想象中那么毒。其治疗剂量是安全的，而且不良反应可控。

也有研究者采用三氧化二砷单一药物的TACE术中方案，患者几乎均未出现不适感，仅个别患者在注入速度稍快时自觉局部疼痛感，通过减慢注入速度或局部注入利多卡因后症状缓解或消除，未见有其他情况出现，提示术中使用是安全的。

影响不良事件发生的因素

患者本身的状态。比如肝功能好的患者，不良反应会较轻微；而肝功能差的患者可能会出现较多的不良反应。

手术引起的并发症。栓塞本身容易引起发烧、头痛等不良事件。TACE手术的质量也与不良事件的发生有关，若操作或药物剂量使用不当，则会引起不良事件。

用药时机。要根据患者的个体情况，选择合适的治疗时机和方案。

如何应对三氧化二砷引起的不良反应

消化道反应：主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀，一般症状较轻。患者少量多餐，进食高蛋白、低脂、易消化食物，并口服吗丁啉等胃动力药物。

水钠潴留：主要表现为颜面部及下肢水肿；一般给予利尿剂治疗后好转。可在第三至第五天直接给予利尿剂，以预防这一症状的出现。

心脏毒性：发生率较低，不足5%。主要表现为胸闷、心悸。患者应减少运动量，注意休息，并口服辅酶Q10，β阻滞剂等。

肝功能障碍：发生率较低，不足5%。给予保肝药物治疗。

骨髓抑制：表现为血红蛋白下降或白细胞减少。一般较轻微，无症状可不予处理，若较严重则停药处理后继续使用三氧化二砷。

如何选择适用人群及治疗方案

中晚期（III期/IV期）患者，局部控制瘤负荷，及早采用三氧化二砷全身治疗。晚期患者应给与三周方案：三氧化二砷10mg/天，每天静滴4-5小时，连续使用三周。治疗过程中应积极管理不良事件，保证患者完成治疗过程。

早期患者（I期/II期）也可以较早使用全身治疗，在局部控制肿瘤的基础上，全身干预可以预防局部复发和全身转移。对早期患者应使用两周治疗方案：三氧化二砷10mg/天，每天静滴4-5小时，连续使用两周。这个方案并发症较少，不良反应发生率也很低。

总结

肝癌治疗中应注重局部联合全身治疗，三氧化二砷是我国第一个通过多中心临床研究证明有效的肝癌系统化疗药物。三氧化二砷毒性并不严重，不良反应可控。三氧化二砷在中晚期肝癌中的疗效已经得到了研究和临床实践的证实。将局部治疗和全身治疗联合起来，将改善肝癌的治疗现状，提高疗效。