一文读懂肝癌的分期

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肝癌分期的现状

癌症分期系统最重要的目的是指导治疗，预测预后。预后评估是肝细胞癌患者治疗的关键步骤。肝硬化是大多数人肝癌患者的基础病变，约80%的肝癌患者都有肝硬化；肝癌患者预后评估不仅应包括肿瘤特征（例如大小、部位和生物学特性），还应包括肝功能损害程度。此外，癌症相关症状的出现一直对生存率有负面影响。为了更准确的预测肝癌患者预后（生存），必须同时考虑患者的肝功能、肿瘤分期和身体状况。仅评估其中一个方面的分期系统/预后系统的对肝癌病人的指导价值不大。

此外，对于任何一个临床成功的分期系统，要使分期系统有意义，就必须将分期与治疗指征联系起来，易于在临床推广应用；并且这应该基于可靠的科学数据和外部验证结果。以上种种情况，使得肝癌的分期非常特殊和复杂。

医学界提出了好几种分期系统，包括巴塞罗那临床肝癌（BCLC）系统；TNM分期系统；中国人大学预后指数；日本综合分期；台北综合评分系统；以及最近的香港肝癌分期系统等。这些分期系统在临床使用上都有其局限性：

这些分期系统中的大多数都是针对晚期肿瘤患者构建的，例如Okuda分期不能区分早期和晚期肝癌，主要用于鉴别终末期个体。

香港肝癌（HKLC）分期已被认为是一种更具鉴别能力的肝癌的分期系统。但是这个分期系统过于复杂，导致难以实施，而且没有经过外部验证，还有其他一些问题。任何没有经过外部验证的系统，都可以认为只是一种设想而已。

癌症的分期分为临床分期和病理分期，临床分期指导初诊癌症患者的治疗（包括是否适合手术治疗），适合手术的患者在术后会有病理分期。TNM分期系统只包括了肿瘤的信息，没有衡量肝功能不全和患者体力状态的程度，但肝功能和体力状况这些因素决定了治疗的可行性，需要在肝癌患者的临床决策中加以考虑。因此TNM分期不能很好的指导初诊肝癌患者的治疗（即是否适合手术治疗），当然术后的病理TNM分期系统可用于判断手术患者的预后。这极大的限制了TNM分期的应用。了解病理分期的信息，可阅读文章一文读懂肿瘤病理分期。

虽然没有一个普遍接受的分期系统，但年发布的巴塞罗那临床肝癌（BCLC）系统可能提供最具预后价值的信息，是目前唯一符合所有标准的分期系统。它包括肿瘤负担、肝功能和患者体力状态的评估，因此得到了肝病研究专业机构的认可，例如美国肝病研究协会（AASLD）以及欧洲肝脏研究协会（EASL）。当然，如果在日本就医，可能日本医生会使用日本综合分期系统；此外，意大利肝癌计划（CLIP）的应用也较为广泛。这两个分期系统也都包含对肿瘤和肝功能的评估。

本文主要讲述肝癌的三种分期方式：是否可手术切除的分类、巴塞罗那（BCLC）分期系统，以及TNM分期。综合肝癌分期系统的现状，患者或家属在咨询医生的时候，建议直接问医生：我们属于巴塞罗那的哪个分期，0期/非常早期，A期/早期、B期/中期、C期/晚期、还是D期/终末期？

本文讲述的是肝细胞性肝癌的分期，了解肝癌更多信息，可阅读远离肝癌，从搞清楚肝癌的多种风险因素开始，一文读懂肝癌的分类。

肝癌巴塞罗那分期包含三个方面的评估

巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统是根据几项队列研究和随机对照试验中获得的结果构建的。该系统来自于在几项研究中确定独立的预后因素，构成分期分类。该分类使用与肿瘤分期、肝功能状态、身体状况和癌症症状相关的变量，并将描述的分期与治疗路径相关联。

BCLC分期系统已在欧洲、美国和亚洲人群中得到广泛验证，是肝细胞癌最常用的分期系统。BCLC的价值在于它能够将肝癌患者的生存率分为0、A、B、C和D期，因此它可以很容易地直接应用于患者治疗。后续我们会讲述巴塞罗那各个分期对应的治疗方式。

BCLC分期旨在将预后估计和潜在治疗进展纳入一个单一的统一方案中。有人认为，它最适合用于治疗指导，特别是选择可以受益于治疗的早期患者。它可以应用于大多数肝癌患者，尽管个别病例可能需要特别考虑，尤其是肝功能受损的肝移植患者。

巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期采用一套标准来指导肝细胞癌（HCC）患者的治疗。该分期系统考虑了以下3个变量：

体力状态（PS）

Child-Pugh评分（肝硬化分期系统）

影像学诊断出的肿瘤范围（肿瘤数目、大小、侵犯范围）

我们将分别讲述这三个因素，然后讲述巴塞罗那（BCLC）分期组合。

肝癌巴塞罗那分期：体力状体评分（PS）

巴塞罗那分期的三个因素中最容易理解的是体力状态评分（PS/PerformanceStatus）。在医学上，体力状态评分用来量化癌症患者总体幸福感和日常生活活动状态。这项措施是用来确定他们是否可以接受癌症治疗（例如化疗），是否有必要调整剂量，并作为一项衡量所需强度的姑息治疗。它也被用于肿瘤随机对照试验，作为患者生活质量的一种衡量标准。

ECOG体力状态评分在临床治疗决策、预后预测和临床试验中得到广泛应用。它从病人照顾自己的能力、日常活动和身体能力（行走、工作等）来描述病人的功能水平。该评分系统由美国东部肿瘤协作组（ECOG）开发，将患者的体力状态分为0-5共6个级别。其中：

PS为0：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。

PS为1：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。

PS为2：能自由活动及生活自理，但已丧失工作能力，白天不少于一半时间可以起床活动。

PS为3：生活仅能部分自理，半天一半以上时间卧床或坐轮椅。

PS为4：卧床不起，生活不能自理。

PS为5：死亡。

通常情况下，任何PS评分大于2（PS为3或4）的癌症患者（无论癌症类型如何），都不建议接受任何形式的激进的抗癌治疗，如有必要可提供姑息或对症治疗，提升患者生活质量。

肝癌巴塞罗那分期：Child-Pugh评分系统（肝硬化分期系统）

Child-Pugh评分也叫CirrhosisStagingSystem肝硬化分期系统，或Child-Pugh分类、Child-Turcotte-Pugh（CTP）计算器和Child标准。Child-Pugh评分是一个评估慢性肝病（主要是肝硬化）预后的系统，包括治疗所需的强度和肝移植的必要性。它可以预测患者肝脏疾病的严重程度和预期存活率，为临床医生提供一个能够客观地交流肝功能的系统。

约80%的肝癌患者都有肝硬化，为了治疗肝癌，医生必须知道肝脏的功能状态。Child-Pugh评分也是前面提到的BCLC和CLIP分期系统的一部分。

Child-Pugh评分（肝硬化分期系统）是如何确定的？

Child-Pugh评分是通过对肝病五项临床指标的评分来确定的。每一项指标的得分为1、2或3，其中3分最为严重。

这个评分系统研究5个临床指标，其中前3个是血液测试的结果：

血液中总胆红素水平：血红蛋白分解胆汁中的黄色化合物，可导致皮肤和眼睛发黄的物质（黄疸）

血液中的白蛋白水平（通常由肝脏制造的主要蛋白质）

凝血酶原时间、延长时间或INR（测量肝脏产生凝血因子的程度）：血液凝结时间

腹部是否有积液（腹水）

肝性脑病：肝病是否引起脑功能障碍

上述每个指标都有一个得分，将这些分数相加后，根据总分将肝功能分为A级、B级或C级。

下面我们解释一下这5个临床指标对应的评分标准。

1、总胆红素，单位μmol/l(mg/dl)

34：1分

34-50：2分

50：3分

2、血清白蛋白，单位g/l

35：1分

28-35：2分

28：3分

3、凝血酶原时间/INR

1.7：1分

1.7-2.3：2分

2.3：3分

4、是否出现腹水的情况：在就诊时，20%到50%的患者有腹水。腹水是由肝硬化继发的门静脉高压、肿瘤侵犯门静脉或肝静脉、直接侵犯腹膜或转移性扩散引起的。

无腹水：1分

轻度腹水：2分

中重度腹水：3分

5、是否出现肝性脑病：

无：1分

I-II级（或药物控制）：2分

III-IV级（或难治性）：3分

简单讲讲肝性脑病。肝性脑病是由严重的肝病引起的脑功能损害，肝性脑病的确切病因尚不清楚。然而，它通常是由血液中毒素的积累触发的。肝脏从体内排出有毒的化学物质，比如氨。这些毒素在蛋白质代谢或分解时被遗留下来，肾脏将这些毒素转化为更安全的物质，然后通过排尿被移除。当肝脏受损时，它无法过滤掉所有毒素。毒素会在血液中积聚并潜入大脑导致脑损伤。毒素的积聚也会损害其他器官和神经。

肝性脑病是如何诊断的？

有几种检查被用来诊断肝性脑病。包括血液检查（红细胞计数低、血液中钠、钾和氨的含量高）、头部CT或MRI检查（脑部出血或大脑异常）、肝功能检查（酶水平上升）。有时患者所经历的症状和病史足以诊断肝性脑病。

肝性脑病根据症状的严重程度分为不同的阶段。常见的分类系统包括WestHaven标准和格拉斯哥昏迷系数GCS。

肝性脑病的不同阶段是什么？

根据WestHaven标准，肝性脑病的五个阶段是：

第0阶段。在这个阶段，症状很轻微。

第1阶段。症状轻微。它们可能包括缩短注意力的时间和睡眠习惯改变，如嗜睡或失眠。

第2阶段。症状温和。在这个阶段，可能会感到迷失方向或昏昏欲睡。

第3阶段。症状很严重。无法执行基本任务。病人感到困惑，出现个性改变。

第4阶段。这个阶段的特点是昏迷。

当患者接受相应检查，并获得这五个临床指标中的相应得分后，所有的得分都会加起来，结果就是Child-Pugh得分。

5个指标的分数相加并归类为：

A级：5-6分，A级意味着肝脏工作正常

B级：7-9分；B级指轻度至中度损害

C级：10-15分；C级意味着严重的肝损伤：不幸的是，这种情况下肝癌患者通常病情太严重，无法进行手术或其他主要癌症治疗。

Child-Pugh治疗与预后

较高的Child-Pugh评分表明肝功能恶化，给医疗和外科团队一个“肝共病”和“肝储备”的概念。因为肝功能衰竭是肝切除术后死亡的主要原因，所以这在计划肝脏治疗干预时非常有用。例如，Child-Pugh评分用于巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统，以帮助指导肝癌的治疗。Child-Pugh评分预测了切除术后围手术期的生存率。

Child-Pugh评分预测的围手术期死亡率：

Child-Pugh评分A：围手术期死亡率约5%

■可能有多达50%的肝脏被切除

Child-Pugh评分B：围手术期死亡率在10-15%

■不超过25%的肝脏切除

Child-Pugh评分C：围手术期死亡率25%

■禁止肝切除

需要特别强调的是，很多人都知道肝脏有再生的功能。但是肝脏再生是有条件的，如肝脏的硬化程度较低，有足够的肝脏存留下来。不要神话肝脏再生的能力，更不能在肝癌患者的治疗决策中，没有手术的条件也硬要“创造条件”接受手术，结果得不偿失。

采用MELD评分将肝功能不全作为肝移植的指征进行分级，这点本文就不多讲了。

肝癌巴塞罗那分期：对肿瘤的评估

巴塞罗那对肿瘤的评估包括通过影像学诊断出的如下信息：

肿瘤大小：同等情况下，肿瘤越小，患者预后（生存）越好，期别越早。

肿瘤数量（单发还是多发性肿瘤）：同等情况下，单发肿瘤比多发肿瘤的生存要好，期别要早。

血管侵犯（门脉和静脉系统）：肝癌只要血管侵犯，巴塞罗那分期为晚期（C期）甚至可能是终末期，无论肿瘤的大小或数量如何。

区域淋巴结转移和肝外转移/远处转移：同样，肝癌如果有淋巴结转移或肝外转移，巴塞罗那分期即为晚期（C期）甚至可能是终末期（D期），无论肿瘤的大小或数量如何。

关于这几个因素，简单说明两点：

1、之所以一再强调“同等情况下”，是因为巴塞罗那分期还极大的受到体力状态和肝功能评估的影响。

2、巴塞罗那分期中，只要有血管侵犯、区域淋巴结转移或肝外转移，即为晚期（C期）或者终末期（D期），无论肿瘤的大小或数量如何。这点可能有些患者和家属不大能理解或接受的，因为这意味着患者预后（生存）很差；而且大多数其他癌症类型区域淋巴结转移或侵犯血管的话，也不至于归为晚期。其实对于肝癌的TNM分期，也是只要有区域淋巴结转移或肝外转移，也是晚期（IV期），无论肿瘤的大小或数量如何。晚期（C期）肝癌患者不应该接受手术治疗，而应该以药物治疗为主，联合放疗。终末期（D期）患者以对症姑息治疗为主，不建议积极/激进的抗癌治疗。关于肝癌有血管侵犯或区域淋巴结转移，就是晚期，预后很差的相关内容，放在延伸阅读部分了，感兴趣的可以到文末阅读。

巴塞罗那分期

巴塞罗那分期分类系统将患者分为5类：

0期（非常早期）：无症状早期肿瘤

体力评分PS为0

Child-Pugh评分（肝硬化分期系统）为A

直径小于2厘米的孤立性病变

A期（早期）：无症状早期肿瘤

体力评分PS为0

Child-Pugh评分（肝硬化分期系统）为A或B

单发病灶2厘米；或早期多灶性疾病，特征是最多3个病灶，都小于3厘米

B期（中期）：无症状多灶性疾病

体力评分PS为0

Child-Pugh评分（肝硬化分期系统）为A或B

多灶性疾病：不止一个病灶，其中至少一个病灶超过3厘米；或超过3个病灶，大小不论

C期（晚期）：症状性肿瘤和侵袭性和/或转移性疾病

体力评分PS为1-2

Child-Pugh评分（肝硬化分期系统）为A或B

血管侵犯和/或淋巴结转移和/或远处转移

D期（终末期疾病）：终末期

体力评分PS大于2

Child-Pugh评分（肝硬化分期系统）为C

这不是一个影像学分期，只是临床分期

肝癌巴塞罗那分期组合：

肝癌TNM分期

肝癌的TNM分期组合从I期（1）到IV期（4）。一般来说，这个数字越低，癌症的扩散就越少。更高的数字，如第四期，意味着癌症已经扩散得更多。尽管每个人的癌症经历都是独一无二的，但具有相似分期的癌症往往有着相似的生存，而且治疗方法也往往大同小异。

TNM分期是如何决定的？

肝癌有几个分期系统，并非所有医生都使用同一系统。AJCC（美国癌症联合委员会）的TNM系统是基于三个关键信息：

肿瘤的范围大小（T）：肿瘤有多大？肝脏里有不止一个肿瘤吗？癌细胞已经到达了附近的结构，比如肝脏的静脉吗？

扩散到邻近淋巴结（N）：癌症是否扩散到邻近淋巴结？

扩散（转移）到远处（M）：癌症是否扩散到远处的淋巴结或远处的器官，如骨头或肺？

以下所述系统是最新的AJCC系统第八版，自年1月起生效。

T、N和M之后的数字或字母提供了有关这些因素的更多详细信息。数字越高意味着癌症越严重。一旦确定了一个人的T、N和M类别，这些信息就被组合在一个称为分期分组的过程中，以分配一个整体分期。

肝癌通常根据体检、活检和影像学检查（超声、CT或MRI扫描等）的结果分期，也称为临床分期。如果做了手术，病理分期（也称为手术分期）是通过检查手术中切除足够范围的组织来确定的。

AJCC分期分组如下：

IA期：T1a，N0，M0

2厘米或更小的单个肿瘤，还没有长入血管（T1a）。

肿瘤没有扩散到附近的淋巴结（N0）。

没有远处转移（M0）。

IB期：T1b，N0，M0

大于2厘米、没有长入血管的单个肿瘤（T1b）。

肿瘤没有扩散到附近的淋巴结（N0）。

没有远处转移（M0）。

II期：T2，N0，M0

大于2厘米且长入血管的单个肿瘤，或者一个以上的肿瘤，但没有一个肿瘤大于5厘米（T2）。

肿瘤没有扩散到附近的淋巴结（N0）。

没有远处转移（M0）。

IIIA：T3，N0，M0

多于一个肿瘤，且至少有一个肿瘤直径大于5cm（T3）。

肿瘤没有扩散到附近的淋巴结（N0）。

没有远处转移（M0）。

IIIB：T4，N0，M0

至少有一个肿瘤（任意大小）已经长入肝大静脉（门静脉或肝静脉）的主要分支（T4）。

肿瘤没有扩散到附近的淋巴结（N0）。

没有远处转移（M0）。

IVA：任意T，N1，M0

任意大小的单个或多个肿瘤（任意T）。

肿瘤已经扩散到附近的淋巴结（N1）。

没有远处转移（M0）。

IVB：任意T，任意N，M1

任意大小的单个或多个肿瘤（任意T）。

肿瘤可能已经扩散或未扩散到附近的淋巴结（任意N）。

肿瘤已经扩散到远处器官，如骨骼或肺（M1）。

未列出以下附加类别：

TX：由于缺乏信息，无法评估主要肿瘤。

T0：没有原发性肿瘤的证据。

NX：由于缺乏信息，无法评估区域淋巴结。

肝癌TNM分期组合如下：

肝癌其他分类：可切除vs不可切除

肝癌分类

正式的分期系统（如前所述）通常可以帮助医生确定患者的预后（前景）。但出于治疗目的，医生也通常根据肝癌是否可以完全切除来对其进行更简单的分类。可切除指可以通过手术完整切除。

潜在可切除或可移植的癌症：不到20%的肝癌患者

指的是如下情况：病人健康状况良好可以耐受手术、有足够的健康肝组织，并且这些癌症可以通过手术完全切除，或可以通过肝移植进行治疗。这将包括TNM系统中的大多数I期和一些II期癌症，患者没有肝硬化或其他严重的医疗问题。

手术切除是可切除肝癌、非肝硬化患者的首选治疗方法。但是因为80%左右的肝癌患者都有肝硬化，多数在晚期才诊断出来，可切除或可移植的患者比例很低，不超过20%。在西方国家这类患者的比例更低，预计占肝癌的5%-10%。我们可以看看如下日本的数据。日本肝癌发病率不低，基础医疗保健和对高危肝癌患者的筛查预防也比我们做的好的多，外科医生的手术技巧也相当不错。日本全国范围内肝癌的预防、筛查和治疗的综合情况可说是世界范围内领先的，因此日本可手术肝癌的比例可以作为可切除肝癌比例的最大上限值来参考。而我国是乙肝和肝癌大国，但是并没有高危肝癌患者的筛查/监测机制，因此我国早期可手术切除肝癌患者比例，即使是最激进的估计，也不大可能超过20%。

日本肝癌研究小组（LiverCancerStudyGroupofJapan/LCSGJ）自年开始在日本全国范围内对原发性肝癌患者进行调查，以评估其流行病学和临床特征、组织病理学特征等，并且于年在日本建立了全国性的肝癌监测计划，定期对肝癌高危人群进行血AFP水平和超声检查，目的是尽可能筛查出早期肝癌。日本肝癌研究小组的MasatoshiKudo等人于年发表了《SurvivalAnalysisover28Yearsof,PatientswithHepatocellularCarcinomainJapan》，对日本过往28年（-年）全国范围内家医院的名肝癌患者的生存进行分析。名肝癌患者中，共计名换肝癌患者接受手术治疗，手术患者的占比为24.6%(/)。日本-手术切除患者的5年生存率为58.4%，中位生存时间（一半的患者可以活过的时间）为74个月。

无法切除的癌症

未扩散到淋巴结或远处器官但不能通过手术完全切除的癌症被归类为不可切除。这包括已经扩散到整个肝脏的癌症，或者由于它们靠近肝脏与主要动脉、静脉和胆管汇合的区域而无法进行安全切除的癌症。

只有局部疾病但不能手术的癌症

癌症很小，在可以切除的合适的位置，但患者的健康状况不足以进行手术。通常这是因为肝脏的非癌症部分并不健康（例如较严重的肝硬化），如果癌细胞被切除，可能就没有足够的健康肝组织让它正常运作。这也可能意味着患者有严重的医疗问题，手术并不是安全的选择。

晚期（转移性）癌症

扩散到淋巴结或其他器官的肝癌被归类为晚期。这些包括TNM系统中的IVA和IVB期癌症。绝大多数晚期肝癌不能用手术治疗。

延伸阅读：为什么肝癌有血管侵犯或区域淋巴结转移，就是晚期，预后很差呢？

血管侵犯是什么意思？

答：在癌症血行扩散到身体其他部位之前，它必须进入通过身体其他部位的通道，即淋巴通道或血液通道，特别是静脉系统。如果细胞进入静脉，它可以进入心脏，心脏可以将这些细胞泵送到身体的其他部位，播散出去的癌细胞可能在这些地方生长。

我们有一个迹象表明细胞有进入血管系统并扩散到身体其他部位的趋势，这就是所谓的“血管侵犯”。当我们在显微镜下看到细胞实际上进入血管时，这就给了我们一些线索，表明这些细胞可能有扩散的趋势。

肝癌的血管侵犯病情特别重，或者比其他癌症类型的血管侵犯病情要严重，主要是由于肝脏自身的特殊性。肝脏具有全身器官中独有的双重血液供应（肝门静脉和肝动脉）：大约20%的血供来自肝动脉，80%来自门静脉。丰富的血供可能为肿瘤生长提供了有利环境。大家知道癌症主要通过血液、淋巴组织和临近组织扩散转移。当肝癌侵犯血管或区域淋巴结转移的时候，全身转移的可能性更高，患者预后（生存）很差就不难理解了。

血管侵犯是一个独立影响肝癌患者预后（生存）的负面因素，如果患者同时有其他转移，那么这些负面影响会叠加，肝癌患者的预后会更差。这对早期肝癌和晚期肝癌都是适用的，并得到很多临床研究的证实。只不过早期肝癌和晚期肝癌的血管侵犯有些差别：早期肝癌的血管侵犯是微转移，通过影像难以发现，术后当病理医生用显微镜对切除肝癌组织观察时才能发现侵犯血管；但晚期血管侵犯是通过影像检查可发现的。

例如，根据AliA.Mokdad等人利用前瞻性维护的数据库，确定了年至年间诊断为BCLCC期肝癌的例患者。根据肿瘤特点将患者分为3组：（1）单纯血管侵犯，（2）单纯转移，（3）同时有血管侵犯和转移。用Cox模型比较总生存率（OS）。根据血管侵犯程度和转移部位进行亚组分析。

亚组情况：例（53%）为单纯血管侵犯，34例（15%）为单纯远处转移，77例（33%）为同时有血管侵犯和远处转移。

对应的中位生存期分别为5.7个月（单纯血管侵犯）、3.9个月（单纯远处转移）和3.0个月（同时有血管侵犯和远处转移）（P0.01）。

相比同时有血管侵犯和转移的患者，单纯有血管浸润或转移的患者生存率显著提高。与门静脉分支的肿瘤侵犯相比，门静脉主干的侵犯与更差的生存率相关。

不同转移部位的总生存OS无差异，无论转移部位是淋巴结、骨、肺或其他器官。

对于早期切除后的肝癌，很多研究也显示，有血管微浸润/侵犯的肝癌患者，对比没有血管侵犯的患者，预后更差。早期能切除的肝癌患者，可能高达70%的在切除后仍会复发，和血管微浸润是有很大关系的。

例如根据CHEN?HSIHSIEH等人分析了89例早期肝癌患者的生存情况。这些早期患者从年1月1日至年12月31日接受了手术治疗。结果发现：

所有早期肝癌患者的3年总生存率为71%。

有血管侵犯和无血管侵犯的肝癌患者3年总生存率分别为62.1%和92.8%（P0.），差别很大。

根据多变量分析，术后病理性血管侵犯仍然是不良长期预后的独立预测因子。此外，血管侵犯与肝内复发转移显著相关。

Reference：

AliA.Mokdadetal,VascularInvasionandMetastasisisPredictiveofOut