BEST多视角看肝癌治疗方

年8月26日，“BEST拜耳肿瘤高峰论坛”之“西区肝胆专家高峰论坛”于线上顺利举办。本次会议邀请相关领域多位专家作客直播间。会医院李德宇教授作为主席，医院夏锋教授、医院尹涛教授、医院焦作义教授、医院毛先海教授、西安医院杨威教授、医院闫宏宪教授等共同就肝癌的规范化诊疗和全程管理的深入探讨，让更多的患者从中获益。

主席致辞

医院李德宇教授

李德宇教授：年健康中国规划纲要强调年中国整体癌症的生存率要提高15%，这一目标对于肝癌领域临床工作者来说，倍感压力。作为肝癌大国，我国肝癌领域工作者任重道远。MDT模式可以集中多学科的力量，在不同的临床分期选择最佳的治疗方案，综合利用手术治疗，新辅助治疗，以及靶向治疗、免疫治疗等系统治疗手段，最终使肝癌的生存率和治愈率有所提高。BEST拜耳肿瘤高峰论坛是一个连续性的学术活动，是线上线下结合的模式，通过这个平台，各个医学中心工作者互相交流经验，希望借此为我国的肝癌事业做出贡献。

瑞意非凡

进展期肝癌二线系统治疗药物选择与作用——外科医生视角

医院尹涛教授

尹涛教授指出，近年来，由于后先治疗选择的增多，肝癌的OS在逐渐延长。真实世界研究中，二线治疗患者比例可达50%~70%。

国内外指南/规范一致推荐瑞戈非尼为肝癌二线标准治疗药物。RESORCE研究结果显示，对于索拉非尼一线治疗后有放射学进展的HCC患者，瑞戈非尼二线治疗显著延长生存期，中位OS达10.6个月，死亡风险显著降低37%，一线索拉非尼序贯二线瑞戈非尼全程治疗模式中位OS长达26个月。

自上市以来，瑞戈非尼多项真实世界研究开展，瑞戈非尼二线治疗肝癌患者的疗效得到明确证实。其中，韩国真实世界研究中，索拉非尼序贯瑞戈非尼全程治疗中位PFS10.2个月。日本真实世界研究显示瑞戈非尼二线治疗中位OS为17.3个月，索拉非尼序贯瑞戈非尼序贯3年OS率58.4%。ASCOREFINE真实世界数据再次验证瑞戈非尼二线治疗的获益：中位OS长达14.8个月。

尹涛教授最后用两例病例生动地指出，从一个外科医生的角度来看，瑞戈非尼不应仅仅作为姑息治疗的选择，还可以作为转化治疗的工具，在经过瑞戈非尼联合免疫检查点抑制剂新辅助治疗后可能使患者达到可切除，从而通过手术治疗获得长生存，甚至治愈。

慎思明辨——靶向免疫联合机制探讨

医院焦作义教授

焦作义教授指出，肝癌的发生发展是复杂、多重机制的共同作用，涉及到包括血管新生、微环境改变、细胞分裂增殖、免疫系统抑制等，包括酪氨酸激酶在内的多种激酶在促进肿瘤增殖和生长、促进血管新生、促进转移、抵抗凋亡中扮演着核心角色。因此，多激酶抑制剂（TKI）仍是肝癌治疗的核心选择。多靶点抗血管药物索拉非尼开启了晚期HCC靶向治疗时代。而RESORCE研究则奠定了瑞戈非尼二线标准治疗地位。

研究显示，在肝癌的免疫分型中，免疫激活型约占16%左右，对于这类患者应用免疫治疗可能有效性更优。然而，由于免疫治疗具有单一靶点，而在肝癌中尚无明确预测疗效的生物标记物，因此免疫单药无法筛选优势患者，而其与TKI机制互补，二者联合成为未来的必然趋势。

VEGF升高导致肿瘤血管异常，从而抑制肿瘤免疫微环境，而持续的抗血管生成则使血管正常化，将免疫抑制的肿瘤微环境转变为免疫增强。其中，瑞戈非尼具有抗血管生成、抗肿瘤细胞增殖、抗肿瘤转移、抗免疫抑制全面抗肿瘤作用机制，有望成为免疫治疗的最佳搭档。一方面，瑞戈非尼具有广泛的激酶抑制作用，从而可以全面持续抗血管生成；另一方面，瑞戈非尼还可通过抑制VEGFR解除Treg的免疫抑制作用、通过抑制CSF-1R解除TAM的免疫抑制作用等多重机制调解肿瘤免疫，改善微环境。

专家讨论

主持人：夏锋教授

医院

讨论专家

夏锋教授：肝癌患者第一次使用系统治疗药物进展后，应该如何选择后线的治疗方案？

毛先海教授：对于后线治疗方案的选择，一方面应该遵循指南，按照指南和中国肝癌诊疗规范选择二线用药。另一方面，需要依据循证医学证据，从有效性和耐受性两方面出发，来选择药物。此外，患者的经济承受能力也需考虑。

尹涛教授：根据中国诊疗规范中，一线首选索拉非尼，二线首选瑞戈非尼。临床实践中，一线索拉非尼与仑伐替尼治疗后进展的情况下，瑞戈非尼是不二的选择。

闫宏宪教授：RESORCE研究结果显示，索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗中位OS达26个月。给外科医生很多启示，如何合理应用系统治疗方案，如何组合，如何优化……个人经验，对于肝癌术后病理提示MVI的患者，建议首先应用索拉非尼，进展后选用瑞戈非尼，是否联合应用免疫治疗可以参照免疫预测生物标志物的检测结果。

夏锋教授：临床中考虑在哪些肝癌患者中使用瑞戈非尼，对瑞戈非尼的使用体会

毛先海教授：一线治疗失败后，再进行二线治疗时选择瑞戈非尼，其疗效已得到循证医学证据的证实，值得肯定，且患者的耐受性较好，经济负担较低，利于提高依从性。此外，二线治疗中也可以尝试瑞戈非尼联合免疫治疗的方案。

杨威教授：肝癌术后复发是外科医生的难题，术后复发涉及肿瘤细胞增生、肿瘤微环境的改变、免疫逃逸变等机制，提高免疫治疗的效果离不开TKI的应用。作为肝癌治疗的基石，索拉非尼、瑞戈非尼等TKI使用的基础上联合免疫治疗是未来的趋势所在。另外，目前瑞戈非尼是在索拉非尼一线治疗进展后应用，个人建议其应用时机可以适当提前。

尹涛教授：局部治疗联合全身治疗是瑞戈非尼使用的基本策略，全身治疗是基础的治疗，不应该只把瑞戈非尼作为姑息治疗的手段。

夏锋教授：对中晚期肝癌患者而言，什么时候是选择靶向+免疫治疗方案的最佳时机？

毛先海教授：靶向+免疫治疗的时机应由MDT多学科团队确定，如何将这些系统治疗方法与局部治疗方案相结合是我们应该探索的方向。靶向+免疫治疗选择的依据是什么，什么时候是最佳时机，目前循证证据还不充分，还没有有效的判断标准，期待相关研究结果给我们带来更多启示。个人经验是，二线瑞戈非尼治疗失败之后再考虑选择靶向+免疫治疗方案。

杨威教授：对于靶向+免疫治疗时机，目前仍有待探讨，目前没有明确检测指标辅助判断，仍需大量的临床研究辅助今后的决策，也希望以后与各位专家加强通力合作，解决这个临床问题。

尹涛教授：如果使用瑞戈非尼后进展，我们的经验是使用瑞戈非尼联合免疫检查点抑制剂。如果靶向联合免疫是作为姑息性治疗，那么时机应该尽量后移，如果是BCLCC期的患者或需要作为降期治疗或转化治疗的患者，联用治疗时机应尽量前移。

闫宏宪教授：如果患者确诊中晚期肝癌，在患者可以耐受的前提下，应该尽早开始靶向+免疫治疗，如果时间后移，患者可能会由于不耐受效果欠佳。（本文由李德宇，焦作义教授审校）

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