肝癌脑转移患者的临床特点及预后

31例肝癌脑转移患者的临床特点及预后影响因素

作者及来源

作者：张瑞丽张华张仑肖蕾孙岩娜杨颖包永星

来源：中华肿瘤杂志,,38(04):-

原发性肝癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一[1]。晚期肝癌患者多出现全身转移，最常见的转移部位包括肺、淋巴结和骨等部位，肝癌脑转移较罕见，发生率为0.2%～2.2%[2,3,4]。中国是肝癌高发国家，近年来，随着诊疗水平的提高及患者生存时间的延长，肝外转移的患者在临床中也较多见，但其中肝癌脑转移患者的治疗效果差，平均生存期短。本研究中，我们回顾性分析了我院肝癌脑转移患者的临床资料，探讨肝癌脑转移患者的临床特点及其预后的影响因素。

资料与方法

1．临床资料：

收集我院年1月至年12月收治的例肝癌患者。纳入标准：(1)病理或临床诊断为肝癌，临床诊断按照年中国抗癌协会肝癌专业委员会制订的原发性肝癌的临床诊断与分期标准[5]。(2)颅脑增强CT或磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)检查显示脑占位病灶，伴或不伴病灶内出血及周围水肿；可伴有脑转移相关症状。(3)病历资料完善且随访完整。符合纳入标准的肝癌脑转移患者共31例。所有患者肝癌分期采用美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟分期标准(第6版)[6]，肝功能分级采用Child-Pugh分级，乙型肝炎和丙型肝炎诊断依据血清学检查或乙型肝炎病毒DNA、丙型肝炎病毒RNA检查结果。以国际放射治疗肿瘤组针对脑转移瘤提出的独立递归分级指数(recursivepartitioninganalysis,RPA)作为预后分析指标，其中，RPAⅠ级为卡氏评分(karnofskyperformancescale,KPS)≥70分、年龄65岁、原发灶控制和无颅外的其他转移灶；RPAⅢ级为KPS评分70分；介于RPAⅠ级和RPAⅢ级之间为RPAⅡ级。

2．治疗方法：

确诊肝癌脑转移后，所有有症状的患者均接受全身激素治疗。根据患者的临床表现及治疗方法，分为保守治疗组和放射治疗组。保守治疗组仅给予支持治疗，放射治疗组除支持治疗外还给予全脑放疗，必要时行局部加量治疗。全脑照射使用6MV-X线，剂量为36～40Gy，分18～20次完成；局部加量仅针对影像学检查可见的3个的病灶，采用三维适行放疗，加量3～5次，剂量为6～10Gy。针对肝内原发病灶的治疗方式包括手术切除、射频消融、介入治疗、放射治疗，其中有4例晚期转移患者使用过分子靶向药物治疗(索拉菲尼)。针对骨转移病灶，可选择姑息放疗止痛。肝内病灶控制的定义为：接受外科手术切除的患者，术后肝脏影像学检查未见肿瘤残留或复发；接受射频消融术的患者，肝脏动脉期、门脉期和平衡期CT、MRI或超声造影检查示，肿瘤所在区域为低密度(超声表现为高回声)，动脉期未见强化；接受介入治疗的患者，术后肝脏影像学检查见碘油沉积完全，增强相显示无残留的病灶动脉血供。本组患者中，接受肝脏放疗者为姑息性照射，肝内病灶控制情况均评价为未控制。

3．随访情况：

采用电话和门诊就诊方式随访。随访截至年12月31日，31例患者均具备完整随访资料，随访率为%。诊断肝癌日期以手术、介入治疗或射频治疗日期为准；未接受手术、介入和射频治疗者，以影像学检查诊断日期为准；诊断脑转移日期以CT或MRI影像学检查诊断日期为准。脑转移患者的生存时间为诊断脑转移至死亡或随访终止时间。

4．统计学方法：

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，生存分析采用Kapian-Meier法和Logrank检验，多因素分析采用Cox回归模型。检验水准α＝0.05。

结果

1．患者的临床特征：

在例肝癌患者中，例患者有完整随访资料，其中有31例肝癌脑转移患者，肝癌脑转移的发生率为0.61%。31例患者中，男性26例，女性5例；汉族25例，维吾尔族4例，哈萨克族1例，回族1例；乙型肝炎病毒阳性22例，无丙型肝炎病毒阳性患者。在诊断肝癌脑转移时，患者的年龄为26～80岁，平均年龄为48.5岁。诊断肝癌到诊断脑转移的时间间隔为0～个月，平均14个月。大部分患者接受过外科手术、射频消融和肝脏介入栓塞治疗原发病灶，其中有4例患者使用过分子靶向治疗(索拉菲尼)。在诊断脑转移时，有11例(35.5%)患者的肝内原发病灶处于控制状态。14例(45.2%)患者的颅内转移灶为单发，13例(41.9%)患者的颅内病灶合并有出血，30例(96.8%)患者有颅内相关症状，最常见的颅内相关症状包括头痛、呕吐和运动功能受损，仅有1例患者无症状，在进行正电子发射计算机断层扫描复查时发现颅内转移灶。所有有症状的患者均接受了激素治疗。在31例脑转移患者中，共有14例患者接受了脑部放疗，无接受手术治疗的患者。

2．生存情况：

31例患者均死亡，其中，因颅内病灶未控制死亡13例，因肝、肺病灶未控制引起的脏器衰竭死亡18例。肝癌脑转移患者的中位生存时间为10周，1、3、6个月的生存率分别为90.3%、25.8%和8.7%(图1)。单发或多发脑转移、不同Child-pugh分级、不同KPS评分、不同RPA分级和不同治疗方式的肝癌脑转移患者的生存曲线见图2,图3,图4,图5,图6。

3．预后影响因素分析：

单因素分析显示，脑部放疗、颅内转移瘤数目、KPS评分、RPA分级和Child-pugh分级与患者的预后均有关(均P0.05，表1)。Cox多因素分析显示，RPA评分和脑部放疗为影响预后的独立因素(均P0.05，表2)。

讨论

肝癌患者最常见的肝外转移部位是肺部，其次是淋巴结、骨和肾上腺[7,8]。脑转移在肝癌患者中较少发生，其发生率为0.2%～2.2%[2,3,4]。韩国一项62例患者的回顾性分析资料显示，肝癌脑转移的发生率为0.9%[9]。本研究显示，肝癌脑转移的发生率为0.61%，比文献报道[9]略低，原因可能为对于肝癌患者，脑部影像学检查并不是常规项目，多数患者由于出现脑转移病灶相关症状后，接受脑部影像学检查发现脑转移，故可能存在无症状的脑转移漏诊患者。

肝癌脑转移患者的预后极差。有研究显示，肝癌脑转移患者的中位生存时间为1.5～3个月[10,11]。Toshikuni等[12]报道，通过积极有效的脑部放疗联合全身治疗，肝癌脑转移的生存时间可以延长到12个月。本研究显示，保守治疗组患者的中位生存时间为8周，而脑部放疗组的中位生存时间为12周，差异有统计学意义(P0.05)；多因素分析也显示，脑部放疗为患者预后的独立影响因素。另外，在本组患者中，有1例58岁的单发脑转移的男性患者，经积极的全脑放疗(40Gy)加病灶局部加量放疗(10Gy)后，脑转移病灶达到完全控制，生存期达到了14个月，最终死于肝内病灶进展。因此，脑部放疗是提高肝癌脑转移患者生存时间的有效手段，对于一般状况好，可耐受治疗的患者，积极地进行脑部放疗可作为治疗选择之一。

RPA分级可作为其他恶性肿瘤患者脑转移的独立预后因素[13,14]。Jiang等[15]报道，RPA分级Ⅰ级和Ⅱ级患者的预后要好于RPA分级Ⅲ级的患者，且为影响患者预后的独立因素。在本研究中，RPA分级Ⅰ级和Ⅱ级患者的中位生存时间为12周，Ⅲ级患者的中位生存时间为7周，差异有统计学意义(P0.05)；多因素分析也显示，RPA分级为患者的独立预后因素，说明对于RPA分级Ⅰ级和Ⅱ级的患者，积极的治疗可使患者有一定的临床获益，RPA分级可作为肝癌脑转移的预后评价指标。

多数肝癌患者均合并一定程度的肝硬化，且大部分脑转移患者发生在肝癌晚期，因此，肝功能情况会影响治疗的选择。有研究显示，Child-pugh分级和KPS评分为影响患者预后的因素[9]。本研究单因素显示，Child-pugh分级和KPS评分为肝癌脑转移患者的预后因素，但多因素分析显示，Child-pugh分级和KPS评分不是肝癌脑转移患者的预后因素。本研究显示，颅内单发病灶患者的预后好于多发病灶。Uchino等[16]报道，肝内病灶的控制情况为肝癌脑转移患者的预后因素之一，与本研究结果不一致。肝癌脑转移的一个重要特点为容易合并颅内病灶出血，合并脑出血患者的预后要差于无脑出血者[17]。脑转移合并脑出血患者的治疗可选择外科手术，尤其对于颅内压升高和脑出血范围大者[18]。本研究中，脑出血患者占41.9%，无患者接受手术治疗，其中有6例患者接受了放疗。

综上所述，肝癌脑转移患者的总体预后较差，RPA分级可作为肝癌脑转移患者的独立预后因素，积极的脑部放疗可以推荐用于RPA分级Ⅰ级和Ⅱ级的患者。

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