李老爷子说第三医学之谜第十八篇D

作者：李麟荪

第十八篇Dotter的接班人Rosch（二）

上文讲到用支架在门静脉与肝静脉之间建立了通道，降低了门静脉的压力。但是很多病人在后期，通道仍会闭塞，使这一手术又陷入冬眠状态。于是更多专家对此又作了很多研究，包括我国的滕皋军医师也发表过论文，提出再闭塞的原因是穿刺道损伤后，胆汁外溢，促使通道最终闭塞。这一论文后来在亚太介入会上获得了优秀论文奨。这一研究促使人们考虑用带膜支架（1）来阻挡胆汁进入穿刺道，使介入学界再次掀起TIPS的高潮，认为TIPS的第二个春天到来了。目前用带膜支架做TIPS已取得巨大成功，并大量应用于临床。

Rosch的另一研究是介入方法治疗胃肠道出血。Rosch结束在峨勒岗的一年工作后，医院工作，第三个星期就遇上一个胃肠道出血的17岁病人，外科医生打开腹腔仍找不到出血的部位。于是就请介入医师做血管造影，因为做血管造影时,造影剤注入血管，造影剤会从出血部位流出而进入胃肠道内，放射科医师可以由此做出出血的诊断。外科医师就可以明确知道该切开哪一段肠子，并缝上二针就把出血点止住了，病人也得救了。

以后Rosch认为为了缝上二针止血要剖开肚子,做这么大的手术，创伤太大,于是他在做造影时见到出血灶后,就通过导管向血管内注入让血管收缩的药，使血管收缩，产生血栓块就可止血。这样他成功地治疗了5例出血病人，并由此开创了血管内灌注术（2）。

左图在左外方箭头所指为出血部位

图右见注入药物治疗后无再出血

但是这一方法只有60-70%的病人可以得到控制。因为有一些病人凝血的功能不好，不能产生血栓，使出血无法得到控制，於是他又决定经导管注入2ml病人的体外形成的血块（在血内加凝血酶），把出血的血管堵住，止血取得成功。

上图a.箭头所指为出血部位，b中箭头所指为血块将血管堵住，c.为14小时后，仍未见出血

通过以上病例及后来的动脉实验，进一步研究各种不同的栓塞材料，如明胶海绵和弹簧圈等,用于治疗出血病人的止血，这种方法使他开创了血管栓塞术（3）。这是一种更重要的技术，因为出血的原因很多,出血的部位也很广,有时候非常紧急,栓塞术的方法既快又有效,在治疗中起了无可代替的重要作用。

肾癌用IBCA胶栓塞前后造影片与平片所见

关于栓塞剂IBCA（4）的选用也是Rosch等人最早提出的，年就用于动物实验。在取得经验后就用于急诊出血病人，包括消化道出血、咳血、动静脉畸形（5）和肾癌（6）等出血病人。至年做了24例病人，证实是有效而无害的，由于美国执行了新的管理法，80年代早期起停止使用，至10年后才重新上市。

Rosch花了30年时间对胰腺与胰岛的造影研究也是很有成效的，只不过随着CT的应用，血管造影就被CT代替了。

经颈静脉作肝活检也是他的研究成果，成功率达89%。这一方法安全、有效，没有并发症。

选择溶栓手术是Dottert提出的，用于急性血管血栓形成（7）或动脉造影和成形术的并发症，他们用链激酶（一种能溶解血栓的药物）灌注，让血栓溶解，并取得成功。

雷诺病是一种因温度改变而使手、足、趾端血管收缩而变冷疼痛的病，为了解决正常人的手指随温度而改变的情况，51岁的Rosch决定在自己身上测试，先将导管从股部插入到左腕血管，用他的左手在常温、冰水及热水下，得出结论后再在病人身上作类似检查，虽然这一技术现已被别的方法取代了，但是Rosch的这种精神始终是我们从医人员的榜样。

我国介入放射学奠基人林贵患肝癌，也由他的学生替他用介入方法治疗，那时介入疗法刚在国内兴起，很多人都不了解，介入医生的技术也不够熟练，并缺乏经验，尤其是器械很落后，林贵教授却能亲自接受这种治疗,其精神极为可佳；我国介入放射学另一奠基人刘子江患腰椎间盘突出，同样请他的学生滕皋军替他作介入治疗，他们这种精神是值得我们学习的。

记得2年以前，笔者在国内介绍用动脉栓塞术治疗前列腺良性增生（8），这时笔者所在的江苏省及国内大多省份都没有开展这一治疗。一次常规体检时意外发现笔者自己患上此症。于是也毫无犹豫地请科内年轻同事替自己做这一手术。虽然笔者知道他们没有这一经验，但笔者相信他们有这一基本功，在告诉他们如何作检查，如何找血管、用什么材料、怎么栓塞、如何避免并发症后，就选了一位年轻医师替本人做介入治疗，将两侧前列腺动脉栓塞。

笔者认为：一个医生动员病人做某种治疗，而自己却不敢被别人用同一方法治疗，或者要先在其他病人身上做试验，在取得经验后再给自己做，这种医生是“伪医生”。孔子曰：“己所不欲、勿施于人”。如果你自己都不敢接受这种治疗，怎么可以为别人做呢？这是一个医生的基本道德。

本人在手术后不仅症状解除了，而且得到了作为病人的体验，这对本人是一次很好的亲身经历，可以更确切地体会到病人的心理，了解我们应该如何能更好地为病人把手术做得更好、并做好心理护理、防止病人的术中痛苦，此后本人在讲解时能以亲身体验在介入学术界实实在在地宣传本人提出的“人性化介入”与“无痛介入”。笔者甚至在第二年的亚太地区介入放射会议上还专门就此做了报告，也很高兴能以本人为样版推动了国内这一手术的开展。

（1）带膜支架支架由金属丝编制而成，丝与丝之间空隙很大，这称裸支架，把特殊的塑料包裹或塗敷在裸支架表面即制成带膜支架。

（2）血管内灌注术通过导管在血管内注入某种药物，使药物直接进入某一脏器或某一血管，并对此进行治疗，称灌注术。

（3）血管栓塞术用某种栓塞剂将血管堵塞，以防止出血或不让某一脏器的某一部份获得血液供养，称栓塞术。

（4）IBCA是一种胶的代名词，当它注入血管后，会凝结成块，从而阻塞了血管。

（5）动静脉畸形正常动脉分支到最细的毛细血管，然后通过静脉回流，当这一部位发生先天性病变时，其中一种是动脉直接与静脉相通，医学上称动静脉畸形。

（6）肾癌是肾脏的恶性肿瘤之一种。

（7）血栓形式血液在血管内凝固形成血块，医学上称血栓形成，它会在原位引起血管阻塞，或者会从原血管处脱落随血流到其它地方将该血管栓塞，这一现象称血栓，这一血块称栓子。

（8）前列腺良性增生前列腺为紧紧围绕男性尿道的一种腺体，分泌前列腺液。随着年龄增大，腺体会增大，从而压迫尿道，使排尿不畅、困难乃至阻塞。为一种良性病变。

未完待续，敬请期待！

本文内容为“微介入”原创内容，欢迎转发到朋友圈转载须经授权并请注明出处。